摘要:2014年4月10日12︰50,南通十建集團(tuán)有限公司在江蘇南通二棉有限公司技術(shù)研發(fā)中心工程施工過程中發(fā)生一起汽車起重機(jī)傾覆事故,造成2人死亡。
2014年4月10日12︰50,南通十建集團(tuán)有限公司在江蘇南通二棉有限公司技術(shù)研發(fā)中心工程施工過程中發(fā)生一起汽車起重機(jī)傾覆事故,造成2人死亡。
市安監(jiān)局接到事故報告后,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定和市政府授權(quán),牽頭成立了由市公安局、監(jiān)察局、總工會、國資委、南通質(zhì)監(jiān)局等部門和單位有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,對事故進(jìn)行了調(diào)查。同時,邀請市檢察院派員參加事故調(diào)查工作(事故調(diào)查組名單,見附件1),并聘請了有關(guān)專家進(jìn)行事故現(xiàn)場勘查和技術(shù)分析。事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是的原則,認(rèn)真開展了事故調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析,形成調(diào)查報告如下:
一、事故相關(guān)單位及工程項目概況
(一)工程概況。江蘇南通二棉有限公司技術(shù)研發(fā)中心工程位于港閘區(qū)大生路1號,工程建筑面積約3600 m2,輕鋼結(jié)構(gòu),單層,局部二層;合同工期:2014年3月20日-2014年6月19日,總?cè)諝v天數(shù):92天,合同價款:315萬元。合同訂立時間:2014年3月18日。該工程由江蘇南通二棉有限公司辦理相關(guān)手續(xù),具體由江蘇大生集團(tuán)有限公司三期工程項目辦負(fù)責(zé)實施建設(shè)。規(guī)劃許可面積:2565m2,實際工程施工面積3600 m2。
(二)建設(shè)單位。江蘇南通二棉有限公司(以下簡稱:二棉公司)成立于1990年9月30日。企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號:320600000001424。住所:南通市港閘經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)大生路1號。注冊資本:23055萬元。公司類型:有限公司。一般經(jīng)營項目:紡織品、針織品、服裝(鞋帽)及其它縫紉品的制造、加工、銷售;經(jīng)營自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù);經(jīng)營生產(chǎn)所需原輔機(jī)械設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)口業(yè)務(wù)等。營業(yè)期限:1990年9月30日至2047年4月27日。法定代表人:沈健宏。二棉公司技術(shù)研發(fā)中心工程項目發(fā)包人代表:闞東海。
(三)施工單位。南通十建集團(tuán)有限公司(以下簡稱:南通十建)成立于1993年8月,注冊號:320600000007913。住所:南通市中新一路6號。法定代表人:司光吾。注冊資本:9160萬元。公司類型:有限公司(自然人控股)。許可經(jīng)營項目:無,一般經(jīng)營項目:房屋建筑工程施工總承包(壹級);機(jī)電設(shè)備安裝專業(yè)承包(壹級)、建筑裝飾裝潢工程專業(yè)承包(壹級);消防工程專業(yè)承包(壹級);市政工程總承包(貳級);鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包(貳級);化工石油設(shè)備管道安裝專業(yè)承包(叁級);建筑機(jī)械,建筑材料的銷售。營業(yè)期限:1993年8月24日至2019年12月25日。安全生產(chǎn)許可證編號:(蘇)JZ安許證字[2005]060558-3,許可范圍:建筑施工。資質(zhì)證書編號:A1014032060266-6/2。該工程項目項目經(jīng)理:吳敏(注冊建造師資格證書編號:00008051,安全培訓(xùn)合格證書編號:蘇建安B[2012]0600130)。
(四)汽車起重機(jī)單位。南通市港閘區(qū)華勝起重工程隊(以下簡稱:華勝起重),成立于2001年1月,個體工商戶營業(yè)執(zhí)照注冊號:320600000007913。住所:閘東鄉(xiāng)畜牧獸醫(yī)站營業(yè)用房。經(jīng)營者姓名:沈步華。組成形式:個體經(jīng)營。經(jīng)營范圍:起重、貨物配載服務(wù)。
二、事故經(jīng)過及救援情況
4月10日6︰45許,南通十建租賃華勝起重的汽車起重機(jī)(車牌號為蘇F33951)由沈鑫鑫一人駕駛到技術(shù)研發(fā)中心工程工地。沈鑫鑫駕駛車輛進(jìn)入工地后,將車輛??吭诠さ氐臇|北側(cè),車頭朝西北側(cè),車尾朝東南側(cè),沈鑫鑫將起重機(jī)的四個支腿撐開,墊上了枕木,并調(diào)整汽車起重機(jī)處于穩(wěn)定狀態(tài),整個上午沈鑫鑫配合工地施工人員進(jìn)行磚塊、混凝土等建筑材料的起吊作業(yè)。
12︰45分左右,由個體運(yùn)輸戶張勇軍(男,52歲,通州區(qū)平東人)駕駛的一輛運(yùn)送磚塊的解放151貨車(載重15噸)準(zhǔn)備進(jìn)入工地內(nèi),因沈鑫鑫的汽車起重機(jī)左側(cè)的支腿擋住貨車進(jìn)出通道,貨車駕駛員和工地上的一名工人讓沈鑫鑫把汽車起重機(jī)左側(cè)的支腿收起來,讓貨車通過一下。沈鑫鑫同意后,自己到起重機(jī)操作室把正在進(jìn)行起重作業(yè)的吊臂調(diào)整到汽車車頭的正位,然后到汽車起重機(jī)旁把左側(cè)的支腿收回到平行于汽車輪胎位置,但這時的起重機(jī)吊臂(臂長約37-38米)仍處于伸展?fàn)顟B(tài)。與此同時,有一名工人跑過來又對沈鑫鑫說再吊一籃混凝土物料后,就可以結(jié)束起吊作業(yè)了。沈鑫鑫聽后,就進(jìn)入吊機(jī)操作室,將吊籃放下給工人裝混凝土,然后吊起約1噸的混凝土物料,當(dāng)?shù)醣巯蜃笃D(zhuǎn)約45°時,吊車向左傾覆,吊臂將正在作業(yè)的兩名瓦工壓在下面。事故發(fā)生后,現(xiàn)場人員立即撥打了120電話,事故相關(guān)單位向安監(jiān)部門報告了事故情況。同時,施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人夏德斌立即聯(lián)系華勝起重調(diào)來另一輛汽車起重機(jī)進(jìn)行應(yīng)急起吊施救。經(jīng)施救,一人當(dāng)場死亡,另一人救出后送往醫(yī)院,經(jīng)搶救無效死亡。
接到事故報告后,市安監(jiān)、公安、建設(shè),監(jiān)察、工會、檢察、質(zhì)監(jiān)等部門及港閘區(qū)政府的有關(guān)部門立即派員趕赴事故現(xiàn)場,組織指揮事故的救援和善后工作,同時組成事故調(diào)查組,對事故開展調(diào)查。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成2人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約260萬元。
死者:李萬兵,男,41歲,身份證號3200822197302065730,戶籍:江蘇省灌南縣三口鎮(zhèn)復(fù)興村六組6號,瓦工。
死者:王建成,男,47歲,身份證號320624196709096018,戶籍:南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)三官殿村二組,瓦工。
四、調(diào)查取證情況
(一)租賃單位華勝起重情況
1.事故汽車起重機(jī):車牌號為蘇F33951,三一重工牌QY50C全液壓汽車起重機(jī),起吊規(guī)格50噸,吊臂長42.5米,出廠日期:2011年11月。
2.駕駛員沈鑫鑫,持有《特種設(shè)備作業(yè)人員操作證》(證書編號:320611198801303419)和《中華人民共和國機(jī)動車駕駛證》(證號:320611198801303419,準(zhǔn)駕車型:B2,有效期為2009年12月至2015年12月)。
3. 華勝起重與南通十建未簽訂書面租賃合同,雙方承認(rèn)有口頭租賃約定。
(二)建設(shè)單位二棉公司情況
1.規(guī)劃許可手續(xù)辦理情況
2011年下半年,江蘇大生集團(tuán)向市規(guī)劃部門提出申請,變更大生路與城港路交界處的一塊集團(tuán)建設(shè)用地的總平規(guī)劃,將原來規(guī)劃建設(shè)一棟高層建筑調(diào)整為服裝、面料展廳建筑。2011年11月21日經(jīng)南通市規(guī)劃辦公會討論,同意辦理臨時規(guī)劃許可。2012年2月份,二棉公司向南通市規(guī)劃局港閘分局提交了《關(guān)于大生集團(tuán)服裝展廳項目規(guī)劃許可的申請報告》。
2012年3月,南通市規(guī)劃局向二棉公司核發(fā)了《南通市臨時建設(shè)工程規(guī)劃許可證》(臨字[2012]第0003號),許可證載明:同意按總平面定位圖新建三幢(時尚童裝展銷中心、特色家紡展銷中心、功能面料展銷中心)一層(局部二層)服裝展廳(臨時),建筑面積分別為2565平方米,新建一幢一層(局部二層)科技研發(fā)中心(臨時),建筑面積為2565平方米,總建筑面積為10260平方米。使用期兩年,遇國家建設(shè)無條件拆除?!督ㄖこ桃?guī)劃許可證》發(fā)證日期為2012年3月20日,該證使用期為兩年(2012年3月20日-2014年3月19日)。此證在“遵守事項”欄明確:本證自核發(fā)之日起,一年內(nèi)未開工又未辦理延期手續(xù)的,自動失效。經(jīng)查,二棉公司至事故發(fā)生時,未辦理許可證延期手續(xù)。
2.合同簽訂情況
(1)事故工程由江蘇愛德信工程項目管理有限公司編制標(biāo)書,標(biāo)底5037037.55元,三期工程項目辦經(jīng)測算確定招投標(biāo)最高限價為420萬元并報集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)同意,采取內(nèi)部邀請招標(biāo)。邀請南通幸福建筑集團(tuán)股份有限公司、南通十建、南通華榮建設(shè)集團(tuán)有限公司三家單位參與投標(biāo)。南通十建以378萬元最終中標(biāo)負(fù)責(zé)承建,并簽訂了施工承包合同和安全管理協(xié)議。
事故工程委托監(jiān)理公司也是采取內(nèi)部邀標(biāo),邀請南通中房工程建設(shè)監(jiān)理有限公司、南通市建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司(以下簡稱建設(shè)監(jiān)理)、南通方正監(jiān)理咨詢有限公司參加投標(biāo),建設(shè)監(jiān)理以4.5萬元最終中標(biāo)負(fù)責(zé)工程施工監(jiān)理。建設(shè)監(jiān)理在項目開工后介入事故工程監(jiān)理(委派蔡建生、陸佳偉代表建設(shè)監(jiān)理參與工程監(jiān)理),二棉公司沒有與建設(shè)監(jiān)理簽訂委托監(jiān)理書面合同。
(2)經(jīng)調(diào)查,事故工程由自然人夏德兵、陳云泉以南通十建名義參加投標(biāo),由夏德兵負(fù)責(zé)安裝,陳云泉負(fù)責(zé)土建。十建公司未派駐項目經(jīng)理到崗履職,“五大員”配備及資質(zhì)不全。
(三)工程監(jiān)理情況
1. 2014年3月24日,建設(shè)監(jiān)理組織召開第一次工地會議,會議紀(jì)要載明:參加會議單位為二棉公司、南通十建和建設(shè)監(jiān)理,會議對該工程的施工質(zhì)量、安全、進(jìn)度等事項提出了相關(guān)要求。且本次建設(shè)監(jiān)理組織和出席會議的有:公司的總支書記蔡建生、總監(jiān)理工程師顧明和監(jiān)理員陸佳偉等。
2.南通市建筑科學(xué)研究院有限公司資料:2014年4月3日施工單位南通十建在該工程擬使用的鋼結(jié)構(gòu)樣品檢測委托書和信息登記表,見證單位為建設(shè)監(jiān)理,見證人為陸佳偉。
3.建設(shè)監(jiān)理在開工前未與二棉公司簽訂監(jiān)理合同。
(四)工程監(jiān)管情況
2012年3月20日發(fā)放的事故工程《建筑工程規(guī)劃許可證》一年有效期過期后,南通二棉并未按規(guī)定向規(guī)劃部門申請辦理延期手續(xù),因此事故工程今年(2014年3月20日開工)實施建設(shè)屬于違法建設(shè),應(yīng)由違法建設(shè)相關(guān)監(jiān)管單位部門進(jìn)行管理。港閘開發(fā)區(qū)城管中隊,主要職責(zé)是在轄區(qū)內(nèi)行使相對集中的6+1項行政執(zhí)法權(quán):工商、規(guī)劃(違法搭建<</SPAN>主次干道兩側(cè)非永久性的違法建筑>)、市政、公安交通、綠化和市容六項行政執(zhí)法權(quán)以及政府指定的相關(guān)事項的行政執(zhí)法權(quán),而港閘開發(fā)區(qū)城管中隊未曾到過事故工程現(xiàn)場巡查并沒有及時發(fā)現(xiàn)事故工程違法建設(shè)情況。
(五)現(xiàn)場勘察及技術(shù)分析情況
事故調(diào)查組聘請了江蘇特檢南通分院三名專家對事故現(xiàn)場進(jìn)行實地勘察,并形成技術(shù)分析報告(見附件2)。
(六)市規(guī)劃局關(guān)于規(guī)劃許可的復(fù)函
2014年5月5日,“4.10”事故調(diào)查組去函市規(guī)劃局,咨詢事故工程合法性。2014年5月7日,市規(guī)劃局復(fù)函:二棉公司未在臨時建設(shè)工程證有效期內(nèi)向我局申請辦理延期手續(xù),其開工建設(shè)的項目工程屬于違法建設(shè)。
五、事故原因分析和事故性質(zhì)
(一)直接原因
駕駛員安全意識淡薄,在汽車起重機(jī)的左水平支腿未全伸,且垂直支腿未支撐在堅實地面時,違章起吊作業(yè),造成起重機(jī)失穩(wěn)傾覆。
(二)間接原因
1.起重機(jī)出租單位未制定安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程,未對特種設(shè)備作業(yè)人員進(jìn)行單位內(nèi)部的安全教育和培訓(xùn)。
2.施工單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實,對施工現(xiàn)場管理不嚴(yán),未派駐項目經(jīng)理到崗履職,施工現(xiàn)場組織機(jī)構(gòu)不健全,起重作業(yè)時未進(jìn)行安全技術(shù)交底,安全檢查和隱患排查不到位。
3.建設(shè)單位未及時辦理基本建設(shè)手續(xù);未依法與監(jiān)理單位簽訂監(jiān)理合同;安全監(jiān)管不嚴(yán),對施工單位項目經(jīng)理到崗到位情況監(jiān)督不力。
4.職能部門和單位對轄區(qū)違法建設(shè)監(jiān)管不到位,未能認(rèn)真履行相應(yīng)職責(zé),沒有及時發(fā)現(xiàn)和查處事故工程違法建設(shè)行為。
(三)事故性質(zhì)
江蘇南通二棉有限公司技術(shù)研發(fā)中心工程“4.10”汽車起重機(jī)傾覆事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、責(zé)任認(rèn)定及處理意見
(一)事故責(zé)任人處理意見
1.沈鑫鑫,華勝起重汽車起重機(jī)駕駛員。其安全意識淡薄,違章操作,在水平支腿未完全伸開的情況下,用起重機(jī)進(jìn)行起重作業(yè),造成起重機(jī)整機(jī)失穩(wěn)傾翻,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,也是該事故的主要責(zé)任者。沈鑫鑫涉嫌刑事犯罪,建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
2.司光吾,南通十建法定代表人,是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未全面落實好各級安全生產(chǎn)責(zé)任,未派駐項目經(jīng)理到崗履職,施工現(xiàn)場組織機(jī)構(gòu)不健全,未對施工工程實施有效管理,安全檢查和隱患排查不到位,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由安監(jiān)部門按照安全生產(chǎn)法規(guī)規(guī)定給予罰款的行政處罰。
3.沈建宏,江蘇大生集團(tuán)董事長、二棉公司法定代表人,主持公司全面工作,是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未能認(rèn)真履行職責(zé),負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對其進(jìn)行誡勉談話;
4.漆穎斌,江蘇大生集團(tuán)總會計師兼項目辦主任,負(fù)責(zé)項目辦全面工作,未能認(rèn)真履行相應(yīng)職責(zé),負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予漆穎斌黨內(nèi)警告處分。
5.闞東海,江蘇大生集團(tuán)現(xiàn)場工程管理人員,受公司指派作為發(fā)包人代表,負(fù)責(zé)現(xiàn)場土建工程施工管理,做好建筑施工安全、質(zhì)量、進(jìn)度、造價四個主要方面的管理工作。其沒有督促項目經(jīng)理、總監(jiān)到場,未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患,負(fù)有一定責(zé)任,建議給予闞東海黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
6.余勇,江蘇大生集團(tuán)安全管理員,負(fù)責(zé)對工程項目施工過程現(xiàn)場安全監(jiān)督管理,做好巡查,及時發(fā)現(xiàn)和指出安全隱患,督促施工方及時整改。其未能認(rèn)真履行相應(yīng)職責(zé),對起重機(jī)司機(jī)違章操作、現(xiàn)場安全監(jiān)管人員督促不到位,未及時發(fā)現(xiàn)和制止作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患,負(fù)有一定責(zé)任,建議給予余勇黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
7.趙印紅,港閘區(qū)城管局副局長,分管派駐街道、開發(fā)區(qū)城管中隊,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對其進(jìn)行誡勉談話。
8.戴勇,港閘開發(fā)區(qū)城管中隊中隊長,負(fù)責(zé)港閘開發(fā)區(qū)城管中隊全面工作,沒有及時發(fā)現(xiàn)查處事故工程違法建設(shè)情況,負(fù)有一定責(zé)任,建議給予戴勇行政警告處分。
(二)事故單位處理意見
1.華勝起重,未認(rèn)真履行好單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未對特種作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn),對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由安監(jiān)部門按照安全生產(chǎn)法規(guī)規(guī)定給予該公司罰款的行政處罰。
2.南通十建,未認(rèn)真履行好施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任,項目經(jīng)理未到崗履職,施工現(xiàn)場組織機(jī)構(gòu)不健全,未對施工工程進(jìn)行有效管理;施工組織不嚴(yán)密,現(xiàn)場安全檢查不到位;允許他人以本單位的名義承攬工程,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由安監(jiān)部門按照安全生產(chǎn)法規(guī)規(guī)定給予其罰款的行政處罰;同時建議市建設(shè)主管部門對其進(jìn)行處理。
3.二棉公司,是項目實施管理總牽頭單位,未認(rèn)真履行好建設(shè)單位安全管理責(zé)任,未及時補(bǔ)辦基本建設(shè)手續(xù),未依法與監(jiān)理單位簽訂監(jiān)理合同,安全生產(chǎn)監(jiān)管不力,對施工單位項目經(jīng)理到崗到位情況監(jiān)督不力,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議由安監(jiān)部門按照安全生產(chǎn)法規(guī)規(guī)定給予該公司罰款的行政處罰。
八、事故防范及整改措施
1.汽車起重機(jī)單位要全面落實好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,對特種設(shè)備作業(yè)人員進(jìn)行特種設(shè)備安全教育和培訓(xùn),保證特種作業(yè)人員具備必要的特種設(shè)備安全作業(yè)知識。特種設(shè)備作業(yè)人員在作業(yè)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備的操作規(guī)程和有關(guān)的安全規(guī)章制度。
2.南通十建要全面落實好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,把安全生產(chǎn)作為企業(yè)發(fā)展的一項重要工作來抓,認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),舉一反三,全面排查安全生產(chǎn)事故隱患,確保項目經(jīng)理到崗履職,要嚴(yán)格施工現(xiàn)場安全管理,嚴(yán)禁轉(zhuǎn)包工程和出借施工資質(zhì),同時,制定詳細(xì)的吊裝作業(yè)計劃,安排專職人員現(xiàn)場指揮汽車吊,在吊車作業(yè)前,必須要對吊車司機(jī)、信號工、司索及相關(guān)人員進(jìn)行不同內(nèi)容的安全技術(shù)交底,防止類似事故再次發(fā)生。
3.二棉公司要加強(qiáng)外包施工單位安全生產(chǎn)管理,落實好企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任,全面加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的安全管理。要建立健全并嚴(yán)格落實以法定代表人負(fù)責(zé)制為核心的各級安全生產(chǎn)責(zé)任制,直至延伸到現(xiàn)場,全面排查生產(chǎn)安全事故隱患,強(qiáng)化公司內(nèi)部員工安全生產(chǎn)管理中責(zé)任意識,堵塞外包施工環(huán)節(jié)中安全監(jiān)管漏洞。同時,督促施工單位加強(qiáng)施工人員崗前安全培訓(xùn)教育,切實提高員工安全意識和操作技能,加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)管,防止類似安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。
4.建設(shè)監(jiān)理要對安全施工承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任,要強(qiáng)化責(zé)任意識,嚴(yán)格審查安全技術(shù)措施,對存在重大隱患的,要立即督促進(jìn)行整改;要加強(qiáng)對施工現(xiàn)場管理,要及時發(fā)現(xiàn)和消除施工現(xiàn)場存在的安全隱患,確保施工工程的質(zhì)量、安全。
5.屬地政府及相關(guān)部門要切實落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。各級行業(yè)主管部門要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)建設(shè)經(jīng)營必須管安全的原則,認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé),加大行政執(zhí)法力度,嚴(yán)厲打擊違法建設(shè)行為,徹底治理糾正和解決違規(guī)違章問題,防止類似安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。
江蘇南通二棉有限公司技術(shù)研發(fā)中心工程
“4.10”汽車起重機(jī)傾覆事故調(diào)查
2014年5月
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