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     2014年9月7日15時45分左右，寧夏捷美豐友化工有限公司（位于寧東能源化工基地煤化工園區B區）東南角火炬裝置區域，發生一起因氨氣液混合物從主火炬筒頂部噴出并擴散，造成火炬裝置周邊約200米范圍內41人急性氨中毒。

    事故發生后，自治區黨委、政府和國家安監總局高度重視，李建華書記、劉慧主席分別作出重要批示和指示，白雪山副主席帶領自治區相關部門負責同志趕赴事故現場了解事故情況，看望、慰問中毒受傷人員，要求千方百計救治中毒受傷人員，認真開展事故調查處理，嚴肅追究事故有關單位和人員的責任，深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類似事故再次發生。總局監管三司也派專家趕赴事故現場了解事故情況，指導事故救援和調查工作。

    根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區安全生產條例》等有關法律法規規定，經自治區人民政府同意，由自治區安監局會同自治區監察廳、經濟和信息化委、公安廳、人力資源社會保障廳、衛生計生委、環境保護廳、總工會、寧東管委會等有關部門組成寧夏捷美豐友化工有限公司“9·7”較大氨泄漏中毒事故調查組（以下簡稱事故調查組，下設綜合組、調查取證組、技術組三個小組），并邀請自治區檢察院和有關專家參加，依法開展事故調查工作。

    事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員中毒受傷情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人的處理建議及防范和整改措施。現將事故調查處理情況報告如下：

     一、基本情況

    （一）事故單位情況。

    1.寧夏捷美豐友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股東是四川化工控股（集團）有限責任公司直屬企業四川瀘天化股份有限公司和四川天華股份有限公司，其中瀘天化公司出資8.6億元，持股比例為68.25%，天華公司出資4億元，持股比例為31.75%。公司地址：寧夏銀川市寧東能源化工基地煤化工園區B區，法人代表:寧忠培，注冊資本金：126000萬元，注冊經濟類型：有限責任公司（國有控股），經營范圍：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后續產品的生產和銷售。

    2.四川瀘天化股份有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目氨合成、甲醇合成及尿素裝置生產運行管理服務單位，同時也是寧夏捷美豐友化工有限公司股東。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省瀘州市納溪區，法定代表人：鄒仲平，注冊資本金：58500萬元，公司類型：股份有限公司（上市）。

    3.中國成達工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目的總體設計、安全設施設計專篇編制和火炬系統設計審查單位（向業主提供成套包詢價技術文件，協助業主審查廠商資料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279號，注冊資本金：43690萬元，注冊經濟類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：曹光。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《工程設計綜合資質甲級資質證》等，證書均在有效期內。2010年4月1日在自治區住房和城鄉建設廳辦理了區外勘查設計企業進寧項目登記備案手續。

    4.陜西金黎明石化工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目火炬系統EPC項目總承包商。公司成立于2005年4月13日，地址：陜西省興平市金城路西段，注冊資本金：7500萬元，注冊經濟類型：有限責任公司，主項資質等級：環保工程專業承包三級，法定代表人：王平，經營范圍：火炬系統、火炬裝置、石化非標設備、自動控制、火炬燃燒裝置、高能制造、安裝、銷售。持有中國質量認證中心頒發的《質量管理體系認證書》、陜西省質量技術監督局頒發《中華人民共和國特種設備（壓力容器）設計許可證》、陜西省建設廳頒發《建筑施工企業安全生產許可證》和陜西省咸陽市城鄉建設規劃局頒發的《建筑業企業資質證書》等，證書均在有效期內。

    5.北京華旭工程項目管理有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目火炬系統EPC（設計、施工、安裝）項目工程監理單位。公司成立于1995年1月25日，公司地址：北京市西城區六鋪炕街1號，注冊資本金：600萬元，注冊經濟類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：楊先春。持有國家建設部核準的包括：化工石油工程、市政公用工程、機電安裝、房屋建筑、電力工程五項甲級監理資質，持有《質量管理體系認證書》等，證書均在有效期內。

    6.寧夏天化后勤服務有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目儲運工段勞務外包單位。公司成立于2011年7月1日，公司地址：銀川市興慶區北安小區10號樓3單元302室，注冊資本金：201萬元，注冊經濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：吳佳樂。持有自治區人力資源和社會保障廳頒發《人力資源服務許可證》，證書均在有效期內。

    （二）建設項目概況。

    1.建設項目核準情況。

    寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料40萬/年噸合成氨、70萬/年噸尿素和20萬/年噸甲醇建設項目分別于2003年8月31日和2008年4月15日經自治區經委同意立項，并下達了《關于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節能技改項目可行性研究報告的批復》（寧經投資發〔2003〕40號）和《關于同意調整寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節能技改項目可研報告部分內容的批復》（寧經投資發〔2008〕107號），一期項目總投資45.13億元；2009年10月27日自治區經信委以寧經信技改發〔2009〕251號文下達了《關于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術優化工程項目正式開工的批復》，同意該項目開工建設。寧東能源化工基地管委會規劃建設土地局于2011年12月16日下發了《關于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術優化項目裝置區規劃許可的批復》（寧東管（規）函〔2011〕23號）。2008年11月6日該項目設立安全評價報告通過了自治區安全監管局組織的評審；2009年12月8日項目安全設施設計專篇通過了自治區安全監管局組織的審查；2014年4月2日向自治區安全監管局進行了試生產備案（寧危化項目備字〔2014〕11號)。事發時該企業處于試生產階段。

    2. 火炬系統項目招投標情況。

    2011年4月6日，寧夏捷美豐友化工有限公司就火炬系統作為EPC（總承包）項目向社會邀標，共五家公司參加本次競標。2011年4月28日，經綜合評定，陜西金黎明石化工程有限公司為中標單位。2011年8月9日，寧夏捷美豐友化工有限公司與陜西金黎明石化工程有限公司簽訂火炬系統EPC項目合同。

    二、事故發生經過和搶險救援情況

    （一）事故發生經過。

    2014年9月3日，寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機進行搶修；9月5日，氨壓縮機置換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計劃，同時將01E0507、01E0508安全閥進行拆裝檢測調校。9月6日16時，氨壓縮機高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機建立干氣密封系統、油循環；9月7日凌晨4時30分 01E0507、01E0508安全閥調校合格回裝完畢。8時25分氨壓縮機建立水系統正常、真空系統正常；9時35分氨壓縮機開始引氨置換；暖管合格后14時40分啟動開車程序，氨壓縮機開始按規程開車啟沖轉、升速。15時40分氨壓縮機伸縮過程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。15時45分主控人員劉杰從監控攝像頭發現，位于廠東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著火炬管壁下落、擴散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。

    （二）事故救援及中毒受傷人員救治情況。

    事故發生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動了應急救援預案，成立了預防處理組、急救處理組、協調組及信息發布組等4個小組進行應急處置。一是對生產裝置進行緊急停車，聯系醫院救治中毒人員；二是采取噴水方式對灑漏的氨水進行稀釋，在廠區內上下風向對空氣中的氨氣濃度進行監測，對事故現場進行了封鎖，疏散了無關人員；三是向寧東基地管委會和有關部門匯報事故情況。

    寧東基地管委會9月7日下午17時接事故報告后，立即啟動事故應急響應，成立應急處置小組，組織寧東環保局、安監局、社會事務局、寧東鎮人民政府等單位趕赴現場進行處理。自治區安監局17時50分接到報告后，局值班領導帶領相關技術專家分兩路趕赴現場和寧東中心醫院指導開展事故救援、人員搶救及指導事故調查工作。寧夏醫科大學總醫院及寧東中心醫院接收傷員后，快速組織醫療救援隊伍，開辟綠色通道對傷員進行救治。寧東環保局連續對事故周邊區域有毒氣體進行監測，截止22時最后一次監測未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環境空氣質量已達標并恢復正常。

    事故造成65人先后到醫院治診，其中，在醫院接受治療的55人（自治區人民醫院12人，寧夏醫科大學總醫院29人，寧東中心醫院14人）；未在醫院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫院就診，因癥狀輕微，沒有接受治療就離開醫院，后由寧東中心醫院聘請寧夏醫科大學總醫院的專家逐一電話隨訪，均未發現明顯癥狀）。

    在醫院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應者14人。經全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復出院。

事故造成大約1000株樹木、2000平方植被受損枯黃。

    三、事故原因分析和性質認定

    （一）直接原因。

    中國成達工程有限公司設置在殼側設備出口管線上（保護二手設備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進入氨事故火炬管線，加之氨事故火炬未按國家強制性標準《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網系統上設計、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴散。

    （二）間接原因。

   1.氨事故火炬系統是重要的安全設施，中國成達工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專篇中未分析氨事故火炬系統存在的風險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計和火炬系統設計審查中存在著交待不清、責任不清和設計缺陷。

    2.寧夏捷美豐友化工有限責任公司安全生產主體責任不落實。

    一是安全生產責任制不健全，缺少公司董事長、分管安全生產工作的公司領導等關鍵崗位的安全生產責任制；

    二是對火炬系統EPC總承包商的設計資質審查把關不嚴，允許未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外勘查設計（施工、監理）企業進寧項目登記備案手續的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項目管理有限公司在我區境內承攬工程建設項目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級壓力容器設計資質，存在超越其設計資質等級許可的范圍承攬工程設計的違法行為。北京華旭工程項目管理有限公司沒有嚴格依照法律、法規以及有關技術標準、設計文件和建設工程承包合同對火炬系統工程質量實施監理，未及時發現工程設計不符合建筑工程質量標準或者合同約定的質量要求。

    三是裝置中交和開車前組織的“三查四定”（指查設計漏項、查施工質量、查未完工項目；定流程、定方案措施、定操作人員、定時間）工作不嚴謹，沒有發現設計及施工漏項；系統檢修后開車，沒有按國家安全監管總局《關于加強化工過程安全管理的指導意見》要求進行開車安全條件表單逐項確認。

    四是對勞務外（分）包單位統一管理和協調不到位，寧夏天化后勤服務有限公司勞務派遣工安全培訓特別是應急知識培訓教育不到位，職工缺乏自救、互救知識；四川瀘天化股份有限公司技術服務部生產裝置開停車組織系統不健全、事發當日關鍵崗位的管理人員不在崗，現場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄。

    五是企業應急處置不及時，事發后，沒有及時對廠外過路車輛及群眾進行疏散，導致企業職工和廠外（公路）過路人員急性氨中毒。

    （三）事故性質。

    綜合上述原因分析，調查組認定：寧夏捷美豐友化工有限公司“9·7”氨泄漏中毒事故是一起較大安全生產責任事故。

    （四）關于對“110”和“120”應急響應遲緩問題的核實情況。

    事故調查組對客車司機反映事發后“110”和“120” 應急響應遲緩的問題進行了核實，客車司機當時打的電話是靈武“120”和銀川市“110”， 應急響應遲緩主要受行政區劃和寧東管理體制特殊性的影響。

    四、對相關人員及事故單位的處理建議

    （一）對事故責任人的處理建議。

    1.李道飛，中國成達工程有限公司項目經理，在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計、安全設施設計專篇編制和火炬系統設計審查中，未能依據國家強制性標準《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）的要求，對氨事故火炬進行設計和審查等，對事故發生負主要領導責任，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條的規定，建議由建設行政主管部門暫停其職業資格10個月。

    2.周 芳，中國成達工程有限公司高級工程師，寧夏捷美豐友化工有限責任公司合成氨裝置和甲醇裝置工藝專業的設計負責人，也是該項目安全設施設計專篇的主要編制人員，未嚴格依據相關法律法規和標準規范進行設計，致使項目安全設施專篇和工藝設計上存在嚴重設計缺陷，對事故發生負主要技術設計責任，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條的規定，建議由建設行政主管部門暫停其職業資格10個月。

    3.金 紅，中國成達工程有限公司教授級高工，在寧夏捷美豐友化工有限責任公司火炬系統技術詢價文件編制和火炬系統設計審查中，存在著交待不清和審查把關不嚴的問題，對事故發生負技術審核責任，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條的規定，建議由建設行政主管部門暫停其職業資格9個月。

    4.曹 光，中國成達工程有限公司法人代表，疏于對寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目設計的監管，對事故發生負有重要領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議對其處以2013年度年收入40%的罰款。

    5.胡在洪，寧夏捷美豐友化工有限公司設備副總工程師。作為公司指定的項目技術組長、“三查四定”工作的主要負責人，在火炬系統的設計審查、裝置中交驗收中未能嚴格把關，對事故發生在技術上負有主要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

    6.李澤云，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間副主任。作為使用單位工藝負責人，參與了火炬系統竣工驗收的“三查四定”方案編制及現場驗收工作，但沒能發現設計及施工漏項，對事故發生負有主要管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以7000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

    7.皇金海，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間主任。整體裝置開車、試生產組織不得力，組織事故預案的編制演練不到位，事發時在啟動車間應急處置預案后，沒有及時根據事態的發展上報啟動上級應急預案，致使廠界外人員受傷處理不及時，導致事故擴大，對事故發生負有領導和管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以7500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

    8.韓小兵，瀘天化技術服務部經理。未履行好自己的崗位職責，（事發當日）裝置開車過程中不在現場，事故發生后沒能及時到位組織事故的后續處理，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以9500元罰款；并由瀘天化公司給予其行政撤職處分。

    9.吳睿，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環保質量管理部副部長。事發時接調度室人員通知后沒及時向上級報告，對事故發生負有主要管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以5000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

    10.楊軍，瀘天化技術服務部技術員。對裝置整體開車方案編制中可能出現的安全風險未提出有效管控方案，開車條件確認不仔細，對事故發生負有直接責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由瀘天化公司給予其行政記過處分。

    11.劉富祥，寧夏捷美豐友化工有限公司調度室副調度長，事發時雖不在現場，但其管轄的員工在事故發生后未及時報告其主管領導并啟動相應的事故應急救援，造成廠界外人員受傷沒及時發現，應急救援不及時，對事故發生負有領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

    12.王飛鴻，寧夏捷美豐友化工有限公司綜合管理部副部長。對勞務分包單位人員頻繁更換，安全教育培訓工作不能及時到位，造成廠界內外用人員（勞務派遣人員）多人中毒受傷，對事故發生負有領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

    13.齊麟，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環保質量管理部安全管理員。事發當時值班安全員，事故發生后未及時上報本部門領導，且對廠界外未能及時采取應急處置措施，對事故發生負有主要管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以5500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記大過處分。

    14.蔣先倫，寧夏捷美豐友化工有限公司生產管理部部長。在開車方案的審查中沒能及時發現在開車過程可能存在異常情況的問題，風險辨識和管控不到位，對事故發生負有領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

    15.徐 勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經理助理兼調度長。分管生產調度和安全環保等工作，對火炬系統EPC整體項目審查不嚴，未認真履行安全生產管理職責，安全檢查和隱患排查治理不到位，事故發生后沒能及時進行應急處置，對中毒人數存在統計不準或漏報行為，對事故發生負有主要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以9500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其撤職處分。

    16.劉勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經理。受公司董事長（法人）委托，負責公司全面工作，未認真履行安全生產第一責任人的責任，企業安全生產責任制不健全，安全督促檢查不到位，且未能及時準確掌握和上報中毒人數，存在漏報行為，對事故發生負有主要領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規定，建議對其處以2013年度年收入40%的罰款，暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核;同時，建議四川瀘天化股份有限公司給予其行政警告處分。

    除上述責任人員外，對事故的其他相關責任人，建議由中國成達工程有限公司、寧夏捷美豐友化工有限公司和四川瀘天化股份有限公司及其技術服務部按單位內部管理規定，分別對其進行處理，并將處理結果上報自治區安委會辦公室。

    （二）對有關單位處理建議。

    1.中國成達工程有限公司為事故的主要責任單位。編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專篇中未分析氨事故火炬系統存在的風險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷；在提供給寧夏捷美豐友化工有限責任公司技術詢價文件中明確提出了火炬系統中要求設置分液罐。同時在技術詢價文件中又明確“對氨火炬已設計有凝液分離罐，廠商對氨火炬可不再設計氣液分離罐”。致使氨事故火炬設計不符合國家強制性標準《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）的要求，且在項目中交驗收中也沒有發現此缺陷等，對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條、《建設工程安全生產管理條例》第五十六條和《<</SPAN>生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十九條的規定，建議由自治區安監局對中國成達工程有限公司處以44萬元的罰款；同時，建議由自治區建設行政主管部門將其清除出寧夏建筑市場，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

    2.寧夏捷美豐友化工有限公司為事故的主要責任單位。安全生產責任制不健全，缺少公司董事長和分管安全生產工作的領導等關鍵崗位的安全生產責任；對火炬系統EPC總承包商的設計資質審查把關不嚴；裝置中交和開車前組織的“三查四定”工作不嚴謹，沒有發現該設計及施工漏項；系統檢修后開車，沒有按要求進行開車安全條件表單逐項確認；對勞務外（分）包單位統一管理和協調不到位；事發后，沒有及時對廠外過路車輛及群眾進行疏散，導致企業職工和廠外（公路）過路人員多人急性氨中毒，且未能及時準確掌握和上報中毒人數，存在漏報中毒人數的違法行為，對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由自治區安監局對寧夏捷美豐友化工有限責任公司處以44萬元的罰款；同時，建議由寧東管委會安監局責令其停產整頓，整改完成后經安全監管部門復查驗收合格，方可恢復試生產，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

     3.四川瀘天化股份有限公司及其技術服務部為事故的主要責任單位。生產裝置開停車組織系統不健全、事發當日關鍵崗位的管理人員不在崗，現場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄等，對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由自治區安監局對四川瀘天化股份有限公司處以44萬元的罰款；同時，建議寧夏捷美豐友化工有限公司終止其服務合同，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

    4.寧夏天化后勤服務有限公司為事故的責任單位。勞務派遣人員安全培訓特別是應急知識培訓教育不到位，職工缺乏自救、互救知識等,對事故發生負有責任，建議由自治區人力資源社會保障部門責令其停業整頓，經勞動主管部門復查驗收合格，方可恢復營業，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

    5.陜西金黎明石化工程公司未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外勘查設計（施工）企業進寧項目登記備案手續就在我區境內承攬工程項目；且存在超越其設計資質等級許可的范圍承攬工程設計的違法行為，建議由自治區建設主管部門依據有關建筑方面的法律法規對其進行處理，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

    6.北京華旭工程項目管理有限公司未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外監理企業進寧項目登記備案手續就在我區境內承攬工程項目，且沒有嚴格依照法律、法規以及有關技術標準、設計文件和建設工程承包合同對火炬系統工程質量實施監理，未及時發現該工程設計不符合建筑工程質量標準或者合同約定的質量要求，建議由自治區建設主管部門依據有關建筑方面的法律法規對其進行處理，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

    7.寧東鎮人民政府對此次公共安全事故的應急管理協調和處置不夠及時有效，對事故負有責任，建議責成寧東鎮人民政府向寧東基地管委會作出深刻書面檢查，同時抄報自治區安監局備案。

    8.寧東管委會規劃建設土地局對建設單位和參與轄區工程建設項目的設計、施工和監理等單位的日常監管存在一定程度的不到位問題，對事故發生負有責任，建議責成其向寧東管委會作出深刻書面檢查，同時抄報自治區安監局、住建廳備案。

    9.寧東管委會質監局對事故單位的特種設備（含安全閥）設計和安裝等環節監管存在一定程度不夠到位的問題，對事故發生負有責任，建議責成其向寧東管委會作出深刻書面檢查，同時抄報自治區安監局、質監局案。

    10. 自治區人民醫院、銀川市第一人民醫院在接診事故中毒患者后，只重視了中毒人員的救治，對信息報送工作的重要性認識不夠，沒有按照相關規定，及時向當地衛生行政部門報告接診中毒人員信息，導致衛生部門未能及時準確掌握和上報中毒人數。建議責成自治區人民醫院、銀川市第一人民醫院向自治區衛生計生委作出深刻書面檢查，并報自治區安委會辦公室備案。

    五、事故防范和整改措施建議

    該起事故給國家和人民生命財產安全造成了較大損失，影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組建議：

    （一）認真吸取事故教訓。寧夏捷美豐友化工有限公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任，要針對此次事故暴露出的問題，舉一反三，全面開展隱患排查和風險辨識工作，認真查找存在的事故隱患，防止類似事故的再次發生。要修訂完善安全生產各項規章制度、安全操作規程，進一步明確各級管理人員、從業人員的職責，將安全責任層層分解落實到每個崗位，切實強化企業安全生產基礎管理，努力實現安全生產精細化管理。要消除工程質量缺陷。項目設計單位應依據《安全生產法》、《職業病防治法》及《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）等規定，進一步補充完善該項目的安全與職業衛生設施設計及相應的安全防護措施；并盡快對工程質量存在的缺陷進行修復完善。

    （二）組織開展化工企業排放和火炬系統對標檢查。各地要按照自治區安全監管局《關于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報》（寧安監危化〔2014〕136號）的要求，組織化工企業開展排放和火炬系統對標檢查，按照總局《關于加強化工過程管理的指導意見》和《關于加強化工企業泄漏管理的指導意見》，結合正在開展的“六打六治”專項行動和自治區安全生產“十大專項行動”，重點對照《化工企業安全設計管理導則》（AQ/T3033）、《石油天然氣工程設計防火規范》（GB50183）等相關標準規范，查設計缺陷、設備缺陷，查安全儀表、閥門完好可靠情況，查自動控制系統的運行狀態，并對重點部位、關鍵裝置進行安全風險評估。進一步加大公共安全隱患的排查力度，對化工生產、經營、儲存、運輸環節存在的可能危及公共安全的問題，逐一制定應急處置措施和應急預案；細化工作計劃和安全措施，嚴格檢維修安全管理。

    （三）切實加強安全教育培訓工作。進一步加強從業人員安全教育培訓，尤其加強危險化學品從業單位、作業人員和救援人員（含勞務派遣人員）應急知識的培訓，使其了解中毒、窒息等可能發生事故的特點、危害性，掌握自救互救知識，防止盲目施救。要加強對從事維修作業的臨時工、農民工、外包單位人員的安全生產和應急知識培訓，提高安全意識和應急處置能力。各類生產經營單位，尤其是從事危險作業的單位，要嚴格執行領導和工程技術人員值班值守制度，嚴格動火、進入受限空間等安全作業許可，加強試生產、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強現場巡檢和重要參數監控。

    （四）切實加強事故應急工作。各級政府和有關部門要針對本行政區域內危險化學品企業特點，制定有針對性的應急預案特別是急性工業中毒應急預案，定期組織開展應急演練，不斷健全和完善應急預案，并做到企業應急預案與地方政府應急預案相銜接。建立危險化學品應急專家隊伍，加大應急投入，完善應急物資和應急裝備儲備，提高危險化學品事故應急處置能力。各市、縣（區）安監局要督促引導轄區內企業結合自身特點，有針對性地組織開展應急演練，使作業人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關應急預案內容，提高企業和從業人員的應急處置能力。

    （五）切實加強寧東能源化工基地的安全監管。寧東能源化工基地是我區的重要工業基地，高危行業集中，安全風險大，寧東能源化工基地管委會要按照安全生產“一崗雙責”和“屬地監管”的原則，認真履行安全監管職責，建立健全安全監管（含職業衛生監管）機構，切實加強對園區內各企業的日常安全監管，積極推進化工園區的一體化管理。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應急救援體制，切實做好生產安全事故應急處置和救援工作。各級政府要根據國務院安委會辦公室《關于加強開發區安全生產工作的通知》（安委辦明電〔2014〕21號）和化工園區安全管理的有關要求，編制安全發展規劃，開展園區安全評價，加強對工業園區安全生產工作的協調、指導和監督檢查，規范園區安全監管工作，確保工業園區尤其是化工園區的安全穩定。

 

 

                                                     寧夏捷美豐友公司

                                             “9.7”較大氨泄漏中毒事故調查組