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廈門市思明區味味川菜館 “11·25”較大燃氣爆炸事故調查報告

摘要： 2014年11月25 日8時27分左右，廈門市思明區美湖路29號味味川菜館發生一起液化石油氣泄漏爆炸事故，造成4人死亡、3人受傷，4間商鋪不同程度受損，直接經濟損失26.6萬元。

    2014年11月25 日8時27分左右，廈門市思明區美湖路29號味味川菜館發生一起液化石油氣泄漏爆炸事故，造成4人死亡、3人受傷，4間商鋪不同程度受損，直接經濟損失26.6萬元。

    事故發生后，省、市領導高度重視，要求全力搶救傷員，妥善做好事故善后工作，迅速查明事故原因，嚴肅查處，深刻吸取教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生。

    根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《福建省安全生產條例》有關規定，廈門市人民政府授權委托市安監局牽頭，市公安、監察、市政園林、商務、質監、市場監督管理、總工會、城市管理行政執法等部門及思明區人民政府有關人員參加組成廈門市思明“11·25”燃氣爆炸事故調查組。事故調查組邀請市檢察院派員參加。

    事故調查組按照“四不放過”和“依法依規，實事求是，注重實效”的原則，通過現場勘察、技術勘驗、專家論證、調閱資料、調查取證，查清了事故原因，界定了事故性質，區分了事故責任，提出了對事故責任單位、責任人的處理建議和安全防范整改措施建議，現將有關情況報告如下：

    一、事故經過及救援情況

    （一）事故經過

    2014年11月25 日8時20分左右，味味川菜館員工龐啟松、劉邦勤夫婦二人打開菜館廚房門后，龐啟松到分店（間隔3個店面）整理物資，劉邦勤進入廚房做營業前準備。劉邦勤在取菜進門的同時打開廚房電燈開關，爾后洗米，將鍋放置在灶臺準備煮稀飯，在左手打開灶臺燃氣開關點火時，廚房突然發生爆炸。爆炸致使隔墻毀壞倒塌，飛濺的混凝土磚塊致使鄰近店面（美湖路27號）內的2人當場死亡，劉邦勤本人嚴重燒傷。事故共造成4人死亡，3人受傷，4家商鋪不同程度受損。

    （二）救援情況

    廈門市政府立即啟動三級應急預案，市領導親臨現場指揮，組織市公安、消防、衛生、市政、安監等部門會同思明區開展救援工作。事發4分鐘后，消防官兵迅速趕到現場并展開施救，隨后，120救護車趕到現場，將4名傷員分別送往中國人民解放軍第174醫院和廈門大學附屬中山醫院救治，其中1名傷員醫治無效死亡。

    截止到2015年1月12 日，3名傷員中已有2名傷員治愈出院，1名傷員仍在醫院治療，病情平穩；4名遇難者的善后工作已結束，傷亡人員家屬情緒穩定。

    二、事故涉及有關單位及現場勘測情況

    （一）事故涉及有關單位情況

    1．味味川菜館基本情況

    味味川菜館 （注冊名稱：廈門市思明區味味川菜館分店，以下簡稱“味味川菜館”）系個體工商戶，經營者：何平，該店《個體工商戶營業執照》截止日期至2016年2月8 日；《餐飲服務許可證》有效期至2017年4月23 日。

    事故發生場所位于思明區美湖路29號，為味味川菜館廚房該場所為八層框架結構建筑的東側底層店面，南北走向，經營面積約50平方米，廚房內設置了6套灶具，1個碗柜，冰箱、冰柜各1臺和洗刷池，在廚房內部西南側設置了氣瓶區，共有3個50公斤裝（YSP118型）液化石油氣瓶，氣瓶上方位置安裝了氣化裝置，由配氣管道配送到灶臺，再通過軟管與各個灶具連接。

    2．廈門市杏泰液化氣有限公司中埔代銷點基本情況

    廈門市杏泰液化氣有限公司中埔代銷點（以下簡稱“中埔代銷點”），位于湖里區高崎中埔，負責人為林上林。該代銷點僅持有《福建省瓶裝燃氣供應許可證》（證書編號：廈燃字第067號）。味味川菜館使用的液化石油氣由該代銷點送氣工王林華、林文慶配送，液化氣瓶與氣化裝置的拆分與安裝由王林華負責。

    3．廈門市杏泰液化氣有限公司基本情況

    廈門市杏泰液化氣有限公司（以下簡稱“杏泰公司”），位于廈門市海滄區東孚鎮貞岱村，法定代表人蘇醒。該站持證照情況：《企業法人營業執照》，注冊號：350205200006063，營業期限至2050年3月16 日；《燃氣經營許可證》，許可證編號：閩201202000004P，有效期至2017年3月30 日；福建省氣瓶充裝許可證，編號：TS4235338-2016號，有效期至2016年6月。

    4．廈門怡家物業服務有限公司

    廈門怡家物業服務有限公司（以下簡稱：怡家物業公司），位于思明區美湖路43號703室，法定代表人許勁松?！镀髽I法人營業執照》注冊號：350200200007838，營業期限至2031年11月5日。2009年取得廈門市建設與管理局頒發的物業服務企業三級資質證書。該公司于2014年3月31 日與美湖花園業主委員會簽訂《管理服務合同》，管理期限自2014年4月1 日至2019年3月31 日止。位于思明區美湖路29號的味味川菜館屬于該公司物業管理對象。

    （二）現場勘查情況

    1．爆炸發生后，在味味川菜館廚房內部西南側提取出50公斤裝液化石油氣鋼瓶3只（均為YSP118型）依次編號為1#（鋼印號036034）、2#（鋼印號103941）、3#（鋼印號104630），均涂敷有“杏泰”字樣，即產權單位為廈門市杏泰液化氣有限公司，現場與3#配氣管道相連的液化氣鋼瓶瓶閥與其氣化裝置、配氣管道處于開啟聯通狀態。

    2．對事故現場瓶裝液化氣配氣管道系統進行保壓檢漏試驗，試驗報告證實：配氣管道的連接管件處發生泄漏。

    3．檢驗鑒定情況

    ①委托廈門市特種設備檢驗檢測院對事故現場的3個液化石油氣鋼瓶進行了外觀檢查、稱重、氣密性檢查三個項目檢查，檢查發現鋼瓶瓶身完整，未見瓶閥脫落。

    ②委托國家化學工業氣體產品質量監督檢驗中心（福建）對杏泰公司儲罐內的液化石油氣和味味川菜館編號1#鋼瓶內氣體進行了檢驗，罐內液化石油氣及鋼瓶內氣體檢測（C3+C4 ）烴類組分檢測單項判定合格［實測結果均為97，均在標準要求（≥95）之上］。

    ③邀請廈門市鑫精準科技檢測有限公司協助對味味川菜館廚房內瓶裝液化氣配氣管道螺紋活接頭進行滲透檢測，檢測結論為質量符合JB/T4730.5-2005Ⅰ級標準要求。

    三、事故發生的原因及性質

    （一）直接原因。廚房內的液化石油氣鋼瓶與其氣化裝置、配氣管道處于開啟聯通狀態，配氣管道管件連接處發生泄漏，泄漏的液化石油氣與空氣混合，形成爆炸性混合物，遇點火源引發爆炸。

    （二）間接原因。有關單位及個人安全責任不落實，安全意識淡薄，在不符合安全條件的場所使用液化氣；有關監管部門及工作人員履行職責不到位，致使餐飲店安全管理及液化氣經營和使用環節監管存在漏洞。

    1．味味川菜館主體責任不落實，在非專用氣瓶間設立液化氣氣化裝置，未設置燃氣濃度報警器，未建立燃氣安全操作規程和安全管理制度，未指定專人對用氣設施設備的安全運行進行管理，未制定應急預案（應急處置方案），沒有對員工進行必要的操作技能及安全常識培訓，導致燃氣泄漏而引發爆炸，這是造成事故的主要原因。

    2．杏泰公司及中埔代銷點未嚴格落實安全管理制度，未建立健全客戶檔案，對50公斤鋼瓶的經營及管理不到位，未對送氣工進行安全管理教育，在向客戶提供氣瓶時未嚴格確認用氣環境，在不具備安全用氣條件的情況下向味味川菜館配送50公斤裝YSP-118型液化石油氣鋼瓶、安裝氣化裝置，是造成事故發生的重要原因。

    3．怡家物業公司未能認真履行安全管理職責，對美湖花園物業管理處未按《廈門市消防管理若干規定》認真履行消防安全職責，未對事發餐館履行消防安全職責狀況進行檢查的情況，未檢查、未發現，沒有督促美湖花園物業管理處及時整改存在問題，也沒有將存在的安全隱患及時上報有關部門督促處理，致使安全隱患未能及時消除，造成安全管理漏洞。這是事故發生的重要原因。

    4．按照《城鎮燃氣管理條例》、《廈門市消防管理若干規定》、《廈門市人民政府關于進一步加強城市消防安全工作的實施意見》（廈府［2011］52號）的規定，對味味川菜館的日常安全監管由其所在的開元街道、美湖社區、怡家物業公司具體負責；區經貿、環保、質監、建設、城管、衛生和開元公安派出所（受區消防大隊委托）等部門，按其各自職能對燃氣管理實施監管。經查，美湖社區、開元街道辦事處、區建設局、市市政園林局等有關監管部門及有關工作人員履行職責不夠到位，未嚴格按照《國務院安委會關于深入開展餐飲場所燃氣安全專項治理的通知》（安委〔2013〕1號）的要求認真組織實施餐飲場所燃氣安全專項整治工作，尤其是在湖里區家鄉瓦罐煨湯館“9·19”較大燃氣爆炸事故發生后，市政府部署了對全市餐飲場所燃氣安全進行專項整治，轄區有關部門未及時對味味川菜館進行檢查，該店存在的事故隱患未及時得到消除。這也是事故發生的原因之一。

    （三）事故性質

    經調查認定，思明區味味川菜館“11·25”較大燃氣爆炸事故是一起生產安全責任事故。

    四、事故責任認定及處理建議

    此次事故涉及企業、政府及其職能部門責任人員9名，相關人員責任及處理建議如下：

    （一）建議移交司法機關處理人員 （3人）

    1．何平，味味川菜館經營者。安全意識淡薄，安全責任不落實，在非專用氣瓶間設置液化氣氣化裝置，未建立用氣安全操作規程和安全管理制度，未指定專人對用氣設施設備的安全運行進行管理，未制定應急預案（應急處置方案），沒有對員工進行必要的操作技能及安全常識培訓，導致燃氣泄漏而引發爆炸。對事故發生負有主要責任。

建議移交司法機關，依法追究其法律責任。

    2．王林華，中埔代銷點送氣工。安全意識淡薄，對燃氣用戶安全用氣指導不到位，未對用戶燃氣設施進行安全檢查，向不符合安全用氣條件的用戶配送50公斤裝YSP118型液化石油氣鋼瓶。對事故發生負有重要責任。

    建議移交司法機關，依法追究其法律責任。

    3．林上林，中埔代銷點負責人。對中埔代銷點疏于管理，未對送氣工進行安全管理教育，未完整建立用戶檔案，對50公斤裝液化石油氣鋼瓶的經營及管理不到位。在向客戶提供氣瓶時未嚴格確認用氣環境，在不具備安全用氣條件的情況下向味味川菜館配送50公斤裝YSP-118型液化石油氣鋼瓶、安裝氣化裝置。對事故發生負有重要責任。

    建議移交司法機關，依法追究其法律責任。

    （二）建議給予黨紀、政紀處分或作出其他處理人員 （6人）

    1．黃景歲，廈門市市政園林局公交燃氣處處長，履行全市燃氣安全監管職責不到位，致使杏泰公司及其中埔路代銷點存在安全管理制度不落實、送氣工管理不到位等問題得不到及時查處和整改，給瓶裝燃氣使用帶來嚴重的安全隱患，對此次事故負有監管不到位的責任。

建議由紀檢監察部門予以處理。

    2．王梅華，思明區開元街道美湖社區主任。美湖社區安全生產第一責任人，未認真組織社區餐飲場所燃氣安全專項整治工作，對味味川菜館在不符合安全用氣條件的場所使用液化石油氣、未制定安全管理制度等安全隱患未能及時排查整治，對事故負有監管責任。

建議由紀檢監察部門予以處理。

    3．黃仲，思明區開元街道辦事處副主任。未認真組織轄區餐飲場所燃氣安全專項整治工作，未及時督促做好味味川菜館燃氣安全隱患的整改工作，對事故隱患未能及時整改負有領導責任。

建議由紀檢監察部門予以處理。

    4．蘇醒，杏泰公司法人代表 對公司安全管理不到位，未制定包括所有代銷點在內的公司安全管理制度，與所屬燃氣代銷點未簽訂安全管理協議，對代銷點員工未組織進行安全教育培訓對中埔路代銷點客戶檔案不健全等問題，公司在日常安全管理中未發現、未采取有效措施督促整改。對事故發生負有管理責任。

    建議燃氣行政主管部門依法作出處理。

    5．許勁松，怡家物業公司經理。未能認真履行安全管理職責，對美湖花園物業管理處未按《廈門市消防管理若干規定》要求認真履行消防安全職責，未對事發餐館履行消防安全職責狀況進行檢查的情況未檢查、未發現；沒有督促美湖花園物業管理處及時整改存在問題，也沒有將存在的安全隱患及時上報有關部門督促處理，造成安全監管漏洞，致使安全隱患未能及時消除。對事故發生負有管理責任。

建議由物業行政管理部門、公安消防機關依法追究責任。

    6．林劍鏗，怡家物業公司美湖花園物業管理處主任。未按《廈門市消防管理若干 定》要求認真履行消防安全管理職責，對事發餐館未按要求履行消防安全職責的情況未檢查、未發現，沒有督促其及時整改存在問題，也沒有將存在的安全隱患及時上報有關部門督促處理，造成安全監管漏洞，致使安全隱患未能及時消除。對事故發生負有管理責任。

    建議由物業行政管理部門、公安消防機關依法追究責任。

    以上有關人員的處分依據干部管理權限，由相關部門作出處理決定，如有涉嫌犯罪、失職、瀆職行為的，建議由公安、檢察機關依法分別予以處理。

    （三）行政處罰建議

    1．依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第三十七條第二款和《<</SPAN>生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》（安監總局第42號令）第十五條第（一）項之規定，由安監部門對事故負有主體責任的味味川菜館處以20萬元以上30萬元以下的罰款，并由工商行政管理部門依法吊銷該店《個體工商戶營業執照》。

    2．建議由市燃氣行政主管部門與市城市管理行政執法局依據國務院《城鎮燃氣管理條例》、《福建省燃氣管理條例》有關規定，吊銷中埔代銷點《燃氣供應許可證》，并依據《城鎮燃氣管理條例》等有關規定處以罰款。

    3．建議由市燃氣行政主管部門與市城市管理行政執法局依據國務院《城鎮燃氣管理條例》、《福建省燃氣管理條例》有關規定，對杏泰公司存在的問題責令限期整改并處以罰款。

    4．建議由市物業行政管理部門和消防監督機構按照有關規定對怡家物業公司依法進行處理。

    （四）其他處理

    建議責成思明區公安分局對開元公安派出所民警許建輝給予效能告誡問責。

    建議責成思明區建設局向思明區政府作出檢查。

    建議責成思明區政府向市政府作出檢查。

    建議責成廈門市市政園林局向市政府作出檢查。

    五、整改措施及建議

    為認真吸取事故教訓，防范類似事故發生，提出四條整改措施及建議：

    一是認真組織開展城鎮燃氣行業專項整治。在部署開展全市餐飲場所燃氣安全專項檢查基礎上，圍繞經營、運輸、使用、安裝維修等環節，對全市燃氣市場進行全面整治，強化源頭管理，進一步范燃氣市場秩序。

    二是督促燃氣經營企業嚴格落實安全生產主體責任，強化源頭管理，提升安全管理基礎。

    三是依法明確市、區兩級燃氣行政管理部門的安全監管職責和各有關部門的監管職責，理順監管關系，完善燃氣安全管理監管體系。

    四是加強燃氣安全使用知識的宣傳教育，提高全民安全意識和自防自救能力。

 

                                                  廈門市思明區味味川菜館

                                            “11·25”較大燃氣爆炸事故調查組

                                                      2015年1月21日