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關于山西省晉中市壽陽縣“11·23”重大 爆炸燃燒事故調查報告

摘要：2012年11月23日19時52分許，山西省晉中市壽陽縣喜羊羊火鍋店發生一起液化石油氣泄漏爆炸燃燒重大事故，造成14人死亡、47人受傷，經濟損失1600萬元。

2012年11月23日19時52分許，山西省晉中市壽陽縣喜羊羊火鍋店發生一起液化石油氣泄漏爆炸燃燒重大事故，造成14人死亡、47人受傷，經濟損失1600萬元。

 按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《山西省安全生產條例》有關規定，遵照國務院及國家安全監管總局和省委、省政府對事故調查處理的要求，山西省人民政府成立了由省安監局局長霍紅義任組長，省公安廳、省監察廳、省住建廳、省商務廳、省總工會、省質監局、省安全監管局等部門有關人員和晉中市人民政府參加的晉中市“11·23”重大爆炸燃燒事故調查組，事故調查組邀請省人民檢察院有關人員參加。

 從2012年11月23日至2013年1月13日事故調查組按照“四不放過”和“依法依規，實事求是，注重實效”的原則，通過反復現場勘察、技術勘驗分析計算、綜合分析和專家論證、調閱有關材料文件、與相關責任人談話等大量調查取證工作，查清了事故原因，界定了事故性質，區分了事故責任，提出了對事故責任單位、責任人的處理處罰建議和安全防范整改措施建議，經2013年1月30日事故調查領導組會議討論通過，形成了省政府調查組《關于山西省晉中市壽陽縣“11.23”重大爆炸燃燒事故調查報告》。現將調查情況報告如下：

  一、事故經過及救援情況

 （一）事故經過。

 2012年11月23日17時許，喜羊羊火鍋店正常開門營業。據反映，當晚客人較多。事發前夕，一層有1桌客人（5人），二層有5桌客人（43人），另有員工5人、店主夫婦2人及其親屬2人，店內共有57人，兩側隔壁電腦銷售店4人。事發時地下室內有3人，分別為店主劉永福及其妹妹和父親劉非全。劉非全當晚在地下室廚房幫忙用液化氣灶熱可樂及洗碗等。19時52分許店內突然發生爆炸，之后起火燃燒，店內人員慌忙逃生。爆炸沖擊波將門窗玻璃擊碎、將一層、二層吊頂沖擊坍塌，吊頂埋住正在就餐人員，同時將距事發地28米遠的對面店鋪門窗損毀、停放車輛的車窗擊碎；將距事發地南面6米的居民樓窗戶損毀，墻面輕微受損，PVC落水管斷裂。

（二）救援情況。

壽陽縣消防中隊19時52分接警后，于20時01分到達事故現場并立即展開施救，店內火勢燃燒猛烈，有人員被困，液化氣瓶有發生爆炸危險。經全力救援，20時40分左右，明火基本被撲滅。晉中市消防支隊于當晚21時30分抵達現場，加入搜救。24日凌晨4時左右，經反復搜救確認已無被困人員、21個液化氣瓶轉移出來后，救援工作結束。所有受傷人員全部及時送往太原和壽陽醫院進行搶救。

 事故發生后，壽陽縣委、縣政府迅速啟動應急預案，壽陽縣委書記王繼堂、縣長郝鵬鴻帶領縣四套班子和有關部門第一時間到達現場全力組織滅火救人。晉中市委書記張璞、市長吳清海帶領市直有關部門負責人迅速到達現場，成立事故搶險救援指揮部，分設現場搜救、醫療救治、家屬撫慰、事故核查、秩序維護、媒體接待等工作小組，指揮應急處置和傷員救治等工作。省人民政府張建欣、任潤厚副省長先后帶領有關部門負責人，趕赴事故現場，組織指導救援工作，看望慰問傷員。

 事故發生后，黨中央、國務院和山西省委、省政府領導高度重視，分別作出重要批示，要求盡全力搶救傷者，妥善處理善后工作，盡快查明事故原因，防止類似事故再次發生。國家安監總局孫華山副局長帶領有關部門人員于2012年11月24日下午趕赴事故現場，指導事故搶險救援，看望醫院傷員，提出相關要求。事故發生后，省政府立即于2012年11月24日成立了事故調查組，開始對事故進行調查處理。

 此次事故共造成14人死亡，47人受傷。事發當晚，31名較重、危重傷者被及時轉往省城3所醫院治療，隨后又有5名傷者轉往省城醫院，另有11名輕傷者在壽陽縣的兩所醫院接受治療。截止2013年1月29日，已與14名死者家屬已全部簽訂了協議，死者已全部下葬，補償資金已全部到位，死亡人員善后處理工作已經結束；47名受傷人員中已有12名人出院，有9人具備出院條件，重癥病人1人，輕傷25人。

二、事故涉及有關單位情況

（一）喜羊羊火鍋店基本情況。   

壽陽縣喜羊羊火鍋店（以下簡稱“喜羊羊火鍋店”），位于壽陽縣城博大西街6號商鋪樓C室，系個體工商戶，店主為劉永福、張俊霞夫婦（二人均為昔陽縣人）。2011年2月23日壽陽縣工商行政管理局為該店頒發《個體工商戶營業執照》，注冊號：140725570009431，經營者：張俊霞，經營范圍：餐飲，有效期自2011年2月23日至2013年12月27日，注冊名稱：壽陽縣美羊羊火鍋店（事故發生時使用的喜羊羊火鍋店名稱與工商營業執照注冊名稱不符），注冊經營場所：博大西街四號樓J號（該店于2012年3月將營業場所遷至現址，但未辦理工商變更登記）。該店《食品流通許可證》（許可證編號：SP140725105000597）、《餐飲服務許可證》（晉證餐字：2010140725000147號）等證件均在有效期內。

喜羊羊火鍋店現經營場所，系租用個人所有房屋，前房主龐海有2012年3月將該房屋租賃給該店主后，于5月將房屋出售給他人，并約定與該店的租賃合同由現房主繼續執行。該店建筑坐南朝北，為3層磚混結構，地下一層，地上兩層，總面積約180平方米。地上兩層為客人用餐場所，一層有吧臺、工作間、衛生間和6個方形餐桌（每桌6個座位），二層有7個隔斷包間（每包間1個圓形餐桌、配8個座位），共有就餐座位92個。地下一層東側由南向北依次被分隔為1間廚房和3個宿舍，廚房內有1個液化氣灶、1個蜂窩煤灶，靠近廚房的宿舍門口放置有兩臺冰柜，其余空間設有洗碗池及用于存儲食品和雜物。店外靠近店門口處有一個長600厘米、寬115厘米、深175厘米的采光窗井與地下室北墻處相連通，系前房主龐海有于2011年5、6月間擅自違規開挖建設。

該店采用液化石油氣作為廚房及火鍋燃氣，共有液化氣瓶21個,其中大瓶（YSP35.5型，15公斤裝）2個，小瓶（YSP12型，5公斤裝）19個。兩個大瓶，分別用于一層工作間和地下室廚房。19個小瓶，用于餐桌火鍋。該店21個液化氣瓶系自行購買，均為正規廠家生產，且均在標簽有效期內。液化石油氣是從壽陽縣九龍液化氣站充裝，由該液化氣站派車將該店空瓶拉走，充裝后再送回店里。事發當天上午，該店曾在九龍液化氣站充裝液化石油氣6小瓶、1大瓶，液化氣瓶與液化氣灶的拆分與安裝由店主張俊霞負責。

（二）壽陽縣九龍液化氣站基本情況。

壽陽縣九龍液化氣站（以下簡稱“九龍液化氣站”），位于壽陽縣朝陽鎮九龍村長渠溝，系個體工商戶，經營者為王生亮。現有固定員工6人，臨時工2人。

該站持證照情況：1、《個體工商戶營業執照》，注冊號：140725610002117，經營范圍:銷售石油液化氣、液化氣灶具、鋼瓶、焊割氣等，經營場所：壽陽縣朝陽鎮石板溝村長渠溝（即現九龍村長渠溝），成立日期：2003年3月8日，換發新照日期：2012年2月20日,發證機關：壽陽縣工商行政管理局。2、原晉中市建設局（現晉中市住建局）于2006年6月21日為該站頒發《城市燃氣企業資質證書》（證書編號：市建城B字第12號）和《燃氣經營許可證書》（證書編號：市建城字第38號），該站2012年度未年檢。3、山西省質量技術監督局于2010年9月25日為該站頒發《氣瓶充裝許可證》，編號：TS4214223-2014，充裝介質類別：液化氣體，充裝介質名稱：液化石油氣，有效期至：2014年7月31日。

九龍液化氣站，現有液化氣儲存能力為80立方米（裝備有30立方米的儲罐2個，20立方米的儲罐1個），主要供應城鄉居民和部分企事業單位用氣，消防設施基本完備。該站分別從石家莊液化氣總公司和晉中巨聯液化氣銷售有限公司購氣。距事故發生最近兩次購氣為：2012年11月4日從石家莊液化氣總公司購進，2012年11月17日從晉中巨聯液化氣銷售有限公司購進，都是對方公司派車將氣送到該站，在站內現金結算。事發當日11月23日上午，九龍液化氣站為喜羊羊火鍋店自備的液化氣瓶（6個小瓶、1個大瓶）充裝液化氣。

（三）山西煤層氣（天然氣）集輸有限公司壽陽分公司。

山西煤層氣（天然氣）集輸有限公司壽陽分公司，成立于2010年4月，隸屬山西省國新能源發展集團有限公司。該公司擁有壽陽縣境內天然氣特許經營權，主要經營壽陽縣煤層氣（天然氣）城鎮輸氣管網規劃、設計、建設以及煤層氣（天然氣）輸送、配送、儲運、銷售等。截至目前，已在壽陽縣完成中壓管道28km，居民小區完成入戶7000多戶，其中已經供氣的有848戶，公服商業用戶10戶，工業用戶1戶。

喜羊羊火鍋店所在的博大西街的煤層氣（天然氣）管道，是由該公司于2011年9月鋪設的，距離該店門口約兩米遠，鋪設后未投入使用。

三、現場勘查和技術檢測鑒定情況

（一）火鍋店租用房屋情況。

經現場勘查，詢問前業主龐海有了解到，2011年5、6月間龐海有擅自在店外靠近店門口處，開挖建設了一個長600厘米、寬115厘米、深175厘米的采光窗井，上置了6塊115×111.5厘米、20毫米厚的鋼化玻璃，并通過在地下室北墻開鑿安裝了四個110×150厘米的窗戶與地下室連通。據現場測量并與設計圖紙對比發現，地下室地面向下挖了約70厘米。

 2012年3月喜羊羊火鍋店老板租下該房后又擅自將地下室分隔為3個宿舍（老板居室、男員工宿舍、女員工宿舍），1間廚房，廚房內有1只YSP35.5型（15kg）液化石油氣瓶、1個燃氣灶、1個蜂窩煤灶和蜂窩煤，其余空間設為洗碗池和存儲食品及雜物。一層、二層主要供客人用餐，配有吧臺，操作間，13個餐桌。

（二）事故現場及周圍勘查情況。

1.事故現場勘查情況。

技術組經過兩天勘查，初步確定爆炸發生在地下室。受沖擊波作用，地下室北墻上方四個窗戶和窗井上覆蓋的鋼化玻璃均被爆炸沖擊波破壞，向外噴出。鋼框西北角上翹7厘米，并與窗井墻體之間卡著一個扭曲變形的高壓鍋；吊頂拉筋均有不同程度的彎折變形；樓梯不銹鋼扶手向西（向樓梯踏步方向）傾斜，上部接近一層平臺處與扶手連接的立柱缺失；東西兩側墻體距頂部30厘米、直達南邊墻體均出現裂縫；地下室內宿舍隔斷、高低床、冰箱等設施、物品均不同程度地受到爆炸沖擊波影響，過火程度較輕。一層、二層門窗的玻璃全部破碎噴出, 過火程度較重。大火使店內21個氣瓶中9個氣瓶不同程度燒損鼓脹，最嚴重的是1個5kg罐在環狀焊縫處有一豎向裂口，裂口背部尚存未被火燒煙熏的油漆原色。

 2.事故現場周圍勘查情況。

火鍋店背后（南側）正對的住宅樓玻璃破碎、墻面有被拋出物撞擊形成的密集凹坑、PVC落水管斷裂。火鍋店對面的建筑物南立面受拋出物或沖擊波作用形成不同程度破壞，以火鍋店為中心呈扇形放射狀。正對面商鋪的卷簾被穿洞，該商鋪往西55米、往東50米范圍內的玻璃被爆炸拋出物撞擊或沖擊波沖擊破碎，對面停放的汽車車窗玻璃破碎，車身有被拋出物撞擊的痕跡。

3.火鍋店門前未投入使用城市煤層氣管道漏氣情況。

為給本縣世宇超市送氣，2012年11月10日開始，煤層氣管線施工單位開始進行府東街、昌盛路段管線的施工，19日晚完成了定向鉆施工，21日晚與主管道及博大街管段連頭碰口。23日早上施工單位采用壓縮空氣進行打壓自檢，發現壓力未升起。23日下午5時繼續進行打壓查漏，至5點半壓力仍未升起，結束當日查漏工作。11月24日上午施工單位使用壓縮空氣加四氫噻吩進行查漏，在火鍋店門前窗井處聞到臭味，據此判斷此段范圍內有漏點。

 12月1日，在詢問了壽陽分公司有關人員后，調查組掌握了該公司現場管理混亂，嚴重違規操作，打壓前就將管道與主管道連頭碰口，負責打壓的人員違規持有主閥門鑰匙，未制定打壓方案，沒有打壓原始記錄等問題，初步確定煤層氣泄漏為引發爆炸燃燒的重大疑點。12月5日，決定對該管線進行加臭打壓進一步查漏，必要時可挖開查找漏點。12月6日上午進行了加臭打壓，證實在火鍋店門前窗井處確有臭味，當日下午挖開管線查找漏點，發現管道上有一個直徑約60毫米的圓形洞口。12月8日，對鋪設管道人員進行了再一次詢問。

 4.技術檢測鑒定情況。

 在現場勘查和分析的基礎上，調查組決定委托具有資質的專門機構對與爆炸燃燒相關的液化石油氣、氣瓶、燃氣灶及調壓器進行檢測鑒定，對爆炸痕跡、爆炸成因作進一步分析，同時委托專門機構對門前煤層氣管道內氣體成分、管道泄漏點附近土壤中是否有煤層氣成分進行檢測鑒定。

 具體情況是，委托山西省長治市安全設備司法鑒定所對事故現場爆炸成因進行勘查和技術鑒定。山西省長治市安全設備司法鑒定所對事故現場進行勘查：地下室YSP35.5型（15kg）液化石油氣瓶瓶閥和灶閥呈開啟狀態，且該瓶事故后為空瓶；調壓器調節旋鈕位于最大流量位置（由于該調壓器被損，無法檢測其關閉壓力和出口壓力，但同一型號的3個調壓器檢測出的關閉壓力和出口壓力遠遠超過國家標準規定指標），導致泄漏。鑒定意見為：爆炸、燃燒物質為液化石油氣，泄漏源為地下室氣瓶中的液化石油氣，點火源為地下室靠近灶間冰柜的繼電器，爆炸中心在地下室靠近灶間的冰柜附近。

 由于山西省長治市安全設備司法鑒定所對爆炸燃燒事故成因的結論性意見與調查組聘請的消防專家意見不一致，本著科學嚴謹，絕不放過一個疑點的態度，調查組提請國家安監總局推薦國內權威專家組成專家組，對爆炸燃燒成因再作進一步分析鑒定。

 經國家安監總局推薦，由北京理工大學博士生導師、北京理工大學爆炸科學與技術國家重點實驗室研究部主任錢新明教授任組長、中國城市燃氣協會副秘書長馬長城任副組長一行5人專家組于12月9日來到事故現場，對事故現場進行了實地勘查，在調查組聘請專家和山西省長治市安全設備司法鑒定所調查、取證和分析的基礎上，采用國際著名的有限元非線性動力分析軟件對事故進行仿真數值模擬分析。專家組對事故現場進行勘查和模擬分析結論為：爆炸物質為液化石油氣。

 委托合肥通用機械研究院對經高溫灼烤但還沒有過火的氣瓶進行嚴密性試驗；對過火的氣瓶經火焰燒烤后引起的金屬性能組織變化進行檢驗并鑒定；對有爆破口的氣瓶進行是先燃燒后爆口還是先爆口后燃燒的鑒定。結果是：21只氣瓶除爆裂瓶外的20只氣瓶均不存在瓶體泄漏現象；爆裂瓶環焊縫處爆裂的原因是氣瓶在內部盛裝有液化石油氣的情況下瓶體不均勻受熱，隨著溫度的升高受熱部位材料屈服強度降低，在內壓作用下瓶體開始發生塑性變形，最終導致氣瓶瓶體在明顯塑性變形后發生斷裂。上述鑒定結果與全國氣瓶標準化技術委員會液化石油氣瓶分技術委員會專家的鑒定意見基本一致。

 委托陜西省石油產品質量監督檢驗二站對氣瓶內液化石油氣和供氣方壽陽縣九龍液化氣站的液化石油氣進行鑒定。結果是：采集的12個液化石油氣氣樣，均不合格。

 委托國家燃氣用具質量監督檢驗中心對燃氣灶和調壓器進行檢測鑒定。結果是：提供的4個調壓器樣品中，與地下室氣瓶連接的調壓器（1#）因被損無法檢測關閉壓力、出口壓力和氣密性，其余3個調壓器均不合格（其中3#調壓器有泄漏），會造成燃氣灶的燃燒工況不良。

 委托國家煤及煤化工產品質量監督檢驗中心對煤層氣管道2號閥至5號閥之間、5號閥至世宇超市之間閥井管道內氣體進行分析檢測 。結果是：共在2號閥至5號閥之間、5號閥至世宇超市之間7個點采集氣樣，只在2號閥下游放散閥中測到甲烷含量為0.01%，其余測點未檢測到甲烷。根據國家煤及煤化工檢測中心對2號閥至5號閥之間、5號閥至世宇超市之間閥井管道內氣體檢測結果和公安部消防局天津火災物證鑒定中心對管道泄漏點附近土壤內是否含有煤層氣殘留成分的檢測結果，技術組勘查窗井內墻體的裂縫及管道至窗井之間地面沒有燃燒痕跡的情況，以及對參與管道鋪設、打壓人員的詢問筆錄進行對比分析后，分析認定管道中有煤層氣泄漏到地下室的證據不足，排除煤層氣滲漏引發爆炸燃燒的可能。

 委托公安部消防局天津火災物證鑒定中心對管道泄漏點附近土壤內是否含有煤層氣殘留成分和火鍋店內燃燒痕跡殘留物進行技術鑒定。結果是：在事故現場不同的位置共采集了5個點的燃燒痕跡，未檢測出天然氣及液化石油氣燃燒殘留物成分。

四、對事故調壓器檢測結果及查證情況

（一）檢測結果。

經調查組委托國家燃氣用具質量監督檢驗中心對事故現場提取的4個調壓器進行檢測，與地下室廚房21號氣瓶相連接的調壓器因被損無法檢測關閉壓力、出口壓力和氣密性，其余3個調壓器檢測結果為出口壓力和關閉壓力均大幅超過國家標準，為不合格產品。1號、4號調壓器生產廠家為浙江省慈溪市長河鎮遷耀水暖閥配件廠、品牌為“遷耀”，2號、3號調壓器標明產地為“慈溪”、品牌為“家富”。

（二）查證流通環節情況。

經查，喜羊羊火鍋店所使用的“遷耀”和“家富”牌調壓器，首次批量購買是該店店主劉永福（已在事故中死亡）在2009年3月左右與其大兄哥張俊文在太原市尖草坪小商品批發市場購買，因當時只有劉永福一人進到店里，張俊文在別處未進店無法說明從何店購買，且經對該批發市場銷售調壓器的幾家商店排查、詢問，各店均未保留2009年期間的銷售憑證，故當時的購買地點已無法確定。目前該市場無“家富”牌調壓器銷售，只有“遷耀”牌調壓器銷售。

該店之后使用中出現有個別調壓器損壞的，是店主劉永福、張俊霞從壽陽縣本地購買補充，因二人均在事故中死亡，且經對壽陽縣各調壓器經銷點排查時也未發現有該店的購買記錄，購買地點也無法確定。目前，壽陽縣各調壓器經銷點均無銷售“家富”牌調壓器；“遷耀”牌調壓器，有九龍液化氣站、愛美廚具商行兩家經銷（二者該品牌調壓器供貨方相同）。查證中，愛美廚具商行提供了慈溪市產品質量監督檢驗所于2009年11月出具的對慈溪市長河鎮遷耀水暖閥配件廠生產的“遷耀”牌調壓器的檢驗報告（檢（QW）字（2009）第309號），檢驗結論為：該調壓器所測項目符合CJ50-2001標準要求及《浙江省家用瓶裝液化石油氣調壓器產品質量定期監督檢驗細則》。

（三）查證生產情況。

經省質監局在國家質檢總局網站查詢，“遷耀”、“家富”牌調壓器均不在質監部門許可范圍，關于“家富”牌調壓器，僅依據現有證據信息，無法確定其生產企業；未查到“遷耀”牌調壓器的生產企業慈溪市長河鎮遷耀水暖閥配件廠的生產許可證獲證記錄，基本判定其為無證產品。同時據質監部門公布的信息，在江西省質監局2009年第2季度的省級產品質量監督抽查中，慈溪長河鎮遷耀水暖閥配件廠生產的“遷耀”牌調壓器存在五項不合格，被判定為不合格產品。事故現場調查中，省安監局已函告浙江省安監局，要求慈溪市長河鎮遷耀水暖閥配件廠負責人攜帶相關證件來我省配合調查，但至今未到。

五、監管情況

對喜羊羊火鍋店的監管，按該縣消防安全網格化管理的規定，由其所在的朝陽鎮、南關社區及恒安物業管理公司具體負責對該店的日常安全監管；縣住建、消防、規劃、質監、食品藥品等部門，按其各自職能對該店實施監管，縣住建局是燃氣管理行政主管部門。經查，2012年以來，朝陽鎮南關社區未對該店進行檢查，未發現該店存在安全隱患。縣相關職能部門未對該店進行過檢查、排查。

 2012年10月，在晉中市介休市義安鎮北鹽場村一飯店發生液化氣瓶爆炸事故（未造成人員傷亡）之后，壽陽縣政府于10月18日印發了《關于在全縣開展瓶裝液化石油氣市場專項整治行動的通知》（縣政辦發[2012]89號），要求從2012年10月19日至11月19日對全縣范圍內所有瓶裝液化石油氣經營者和使用者進行整治。晉中市安全生產綜合監管聯席會議，就加強瓶裝氣體經營、儲存、運輸安全監管進行研究部署，會議紀要于11月13日發各縣（區、市）政府及市直相關職能部門。經查，壽陽縣對此專項整治沒有認真組織實施，整治工作流于形式。

六、事故發生的原因及性質

（一）直接原因。

地下室液化石油氣瓶瓶閥和灶閥未關閉，導致液化石油氣泄漏，并與空氣混合形成爆炸性氣體，達到爆炸極限后遇地下室靠近灶間冰柜的繼電器火源，發生爆炸。

（二）間接原因。

（1）喜羊羊火鍋店主體責任不落實，安全意識淡薄，燃氣使用失當；地下室住宿、廚房、倉庫為一體，通風不暢；購買使用不符合國家標準的氣瓶調壓器及二手冰柜，這是造成事故的主要原因。

（2）九龍液化氣站作為燃氣經營單位，未依法履行指導燃氣用戶安全用氣，并對燃氣設施定期進行安全檢查的責任；所供氣體不符合國家標準；充裝氣瓶管理不嚴格，氣瓶編號、充裝登記信息不完整，張貼充裝標簽和警示標簽隨意性大，存在擅自為非自有氣瓶充裝燃氣的違規行為。這是事故發生的重要原因。

（3）當地政府及住建、消防、規劃等職能部門，監管不到位，瓶裝液化石油氣市場專項整治行動流于形式，致使液化石油氣經營和使用環節存在的安全隱患沒有得到有效排查整治。這也是事故發生的重要原因。

 （4）火鍋店房屋業主違規擅自利用房屋外的地下空間建設采光窗井，擴大了事故的傷亡。

 （三）事故性質。

 調查認定，晉中市壽陽縣“11·23”重大爆炸燃燒事故是一起責任事故。

 七、責任認定及處理建議

 此次事故涉及企業、政府及其職能部門責任人員27名，相關人員責任及處理建議如下：

（一）建議移交司法機關處理人員（7人）。

 1.張俊霞，女，漢族， 1988年6月出生，群眾，昔陽縣沾尚鎮廣陽村人，喜羊羊火鍋店工商注冊經營者。擅自將地下室設置為宿舍、廚房、倉庫的“三合一”場所，對液化石油氣瓶使用管理不嚴格，對事故發生負有主要責任。

 建議：鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

 2.劉永福，男，漢族，1985年12月出生，群眾，昔陽縣沾尚鎮廣陽村人，與其妻張俊霞共同負責喜羊羊火鍋店的經營管理。擅自將地下室設置為宿舍、廚房、倉庫的“三合一”場所，液化石油氣使用管理不嚴格，購買使用不合格調壓器及二手冰柜，對事故發生負有主要責任。

 建議：鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

 3.劉非全，男，漢族，1956年8月出生，群眾，昔陽縣沾尚鎮廣陽村人，系喜羊羊火鍋店店主劉永福之父，在該店幫忙干活（事故中重度燒傷）。該使用液化石油氣失當，未及時關閉地下室廚房液化石油氣瓶瓶閥和灶閥，導致液化石油氣泄露，對事故發生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。

 建議：移交司法機關處理。

 4.趙愛萍，女，漢族，1960年6月出生，群眾，高中文化，2006年12月被選舉為南關社區居民委員會主任至今。該作為朝陽鎮二級網格管理中消防工作的第一責任人，組織安全隱患排查不力，2012年以來，未組織社區工作人員對事故火鍋店消防安全進行檢查，事發后提供虛假消防安全排查表，對事故的發生負有主要監管責任。

 建議：移交司法機關處理，罷免南關社區居委會主任。

 5.何艷軍，男，1976年11月出生，高中文化，群眾，現任壽陽縣規劃局城建監察大隊副隊長，2010年4月至2012年4月任壽陽縣規劃局城建監察大隊二中隊隊長。該2011年4月至8月在負責巡查恒陽路以東區域（含博大西街）時，長達4個月未巡查博大西街，沒有發現制止博大西街6號商鋪樓C室業主龐海有違規擴建地下室采光窗井，涉嫌玩忽職守。

建議：移交司法機關處理。

6.杜福壽（曾用名杜效強），男，1972年6月出生，大專學歷，中共黨員，現任壽陽縣規劃局法制股副股長，2009年至2012年3月任壽陽縣城市建設監察大隊一中隊隊長。該在負責帶隊巡查壽陽縣恒陽路以東區域（含博大西街）期間，未發現博大西街6號商鋪樓C室地下室違規擴建問題，涉嫌玩忽職守。

建議：移交司法機關處理。

7.周文俊，男，1970年1月出生，高中文化，群眾，2012年4月至今任壽陽縣城市監察大隊一中隊隊長。該在負責帶隊巡查壽陽縣恒陽路以東區域（含博大西街）期間，未發現博大西街6號商鋪樓C室地下室違規擴建問題，涉嫌玩忽職守。

建議：移交司法機關處理。

以上人員，待司法機關作出處理后，是中共黨員或公職人員的由當地紀檢監察機關按規定及時給予黨紀政紀處分。

（二）建議給予黨紀、政紀處分或作出其他處理人員（20人）。

 1.趙利軍，男，漢族，1971年5月出生，中共黨員，初中文化，2010年9月聘任為壽陽縣恒安物業管理有限公司副經理至今，具體負責博大西街（南關街）管理。作為博大西街的物業管理負責人，未認真履行消防安全管理職責,未積極開展轄區內的消防安全宣傳教育和防火檢查、巡查，致使喜羊羊火鍋店安全隱患較長時間內存在，對此次事故的發生負有主要管理責任。

建議：給予留黨察看一年處分，解聘。

2.范正光，男，漢族，1949年7月出生，中共黨員，大專學歷，2010年8月退休，2010年9月至今聘任為壽陽縣恒安物業管理有限公司經理。該作為物業公司經理，未能認真履行消防安全管理職責,未認真開展轄區內的消防安全宣傳教育和組織開展防火檢查、巡查，火災隱患排查不力，對本起事故負有主要管理責任。

建議：給予留黨察看一年處分，解聘。

3.弓學萬，男，1952年1月出生，中共黨員，退休干部，現為壽陽縣朝陽鎮南關社區居委會黨支部書記兼副主任。該作為南關社區消防安全網格化管理工作領導小組副組長，未認真履職，2012年以來，對事故火鍋店未進行消防安全檢查，事發后提供虛假消防安全排查表。對事故發生負有主要監管責任。

建議：撤銷黨內職務處分，罷免社區副主任。

4.吳志紅，女，漢族，1965年8月出生，中共黨員，大專學歷，2009年4月至今任壽陽縣朝陽鎮副鎮長，壽陽縣朝陽鎮朝陽片片長。該作為朝陽鎮消防安全二級網格精細化管理中南關社區的包片負責人，未能認真履職，對轄區內的小型經營場所的消防安全隱患排查不力，致使事故火鍋店消防安全隱患較長時間未得到整治，對事故的發生負有主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

5.李勝華，男，漢族，1964年3月出生，中共黨員，大專學歷，2011年5月至今任朝陽鎮綜治辦主任，分管消防安全隱患排查工作。該作為朝陽鎮消防安全網格化管理主要責任人，履責不到位，對轄區內小型經營場所的消防安全排查不力，致使事故火鍋店存在的安全隱患較長時間未得到整治，且在事發后提供虛假消防安全排查表，對此次事故負有主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

6.張俊峰，男，漢族，1952年12月出生，中共黨員，大專學歷，2002年5月至今任壽陽縣朝陽鎮黨委委員，分管安全工作。作為朝陽鎮分管安全工作的負責人，未認真履行職責，對事故火鍋店存在的“三合一”（住宿、生產經營及儲存場所）安全隱患未及時排查整治，對事故的發生負有主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告處分。

7.榮愛民，男，漢族，1969年9月出生，中共黨員，本科學歷，2011年5月至今任壽陽縣朝陽鎮鎮長。作為朝陽鎮安全生產和消防安全生產網格化管理的第一責任人，安全生產工作要求不嚴不細，內部文書管理混亂，沒有及時按照縣政府關于《在全縣開展瓶裝液化石油氣市場專項整治的通知》（縣政辦發[2012]89號）文件要求，認真開展瓶裝液化石油氣市場專項整治，對全鎮消防安全工作和網格化管理組織落實不力，對事故的發生負有重要領導責任。

 建議：給予記大過處分。

8.姚峰，男，漢族，1983年1月生，中共黨員，本科學歷，2007年5月至今在朝陽鎮派出所工作，2008年3月至今負責南關社區警務工作。該作為南關社區的片區民警，履職不到位，對南關居委會的消防安全工作監督指導不力，未組織對南關居委會管理的非“九小場所”進行抽查，致使事故火鍋店存在的安全隱患較長時間未得到整治，對事故的發生負有主要監管責任。

建議：給予黨內嚴重警告、降級處分。

9.軒偉，男，漢族，1973年11月生，中共黨員，大專學歷，2010年4月至今任壽陽縣公安局朝陽派出所副所長。分管社區警務、消防等工作。該作為分管消防工作的副所長，對南關居委會的消防安全檢查工作監督指導不力，消防安全排查不細致，致使事故火鍋店較長時間存在安全隱患，對事故的發生負有重要監管責任。

建議：給予記大過處分。

10.張鵬宇，男，漢族，1975年12月出生，中共黨員，本科學歷，2010年至2012年9月27日任壽陽縣消防大隊長（正營級），現任平遙縣消防大隊大隊長（副團級）。該在任壽陽縣消防大隊大隊長期間，未認真督促落實消防安全網格化管理長效機制，消防安全專項整治不全面，日常檢查不到位，對事故的發生負有重要責任。

建議：給予記大過處分。

11.郭連鵬，男，漢族，1977年8月出生，中共黨員，本科學歷，2010年6月任壽陽縣消防大隊教導員（正營級），2012年9月27日被晉中消防支隊指定臨時負責大隊全面工作。該在負責壽陽縣消防大隊工作期間，對消防安全工作抓落實不夠，火災隱患排查不全面，專項整治不到位，對事故的發生負有重要責任。

建議：給予黨內嚴重警告處分。

12.邢俊才，男，漢族，1962年2月出生，中共黨員，大專學歷，2010年5月至今任壽陽縣規劃局城市建設監察大隊大隊長（臨時工，未簽訂勞動合同），主要負責查處違法建設行為、配合縣政府搞好城市拆遷工作。該作為城市建設監察大隊大隊長，未認真履職，對工作人員要求不嚴，對博大西街部分商鋪私自違規擴建地下采光井的問題失察，對事故的發生負有主要監管責任。

建議：給予黨內嚴重警告處分、解除臨時工。

13.馬保榮，男，漢族，1963年6月出生，中共黨員，高中文化，2010年4月任壽陽縣規劃局局長。該在負責規劃局工作期間，對城市建設監察大隊的管理不嚴，對博大西街部分商鋪私自違規擴建地下采光井的問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。

建議：該因另案涉嫌受賄已被晉中市檢察院立案，并被刑拘，建議并案處理。

14.孟尚軍，男，漢族，1989年4月出生，群眾，大專學歷，2010年1月至今在壽陽縣住建局城建市政股工作（自收自支事業編制），負責市政道路建設及燃氣經營許可證初審等工作。該在2012年安全生產專項整治、瓶裝液化石油氣市場專項整治行動中，對九龍液化氣站長期存在的各類問題和隱患跟蹤整改不到位，對燃氣經營、使用中的安全隱患監督檢查不到位，對這起事故負有主要監管責任。

建議：給予降級處分。

15.賈兆光，男，漢族，1973年11月出生，中共黨員，大學學歷， 2010年10月至今任壽陽縣住建局城建市政股股長（自收自支事業編制），主要負責全縣城市供氣、供熱、燃氣具安裝維修、資質審批等工作。該作為壽陽縣住建局城建市政股股長，對燃氣經營、使用安全監督檢查不到位，對九龍液化氣站存在問題和隱患跟蹤整改不到位，對燃氣使用的安全隱患排查不到位，對這起事故負有主要監管責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

16.孫衛東，男，漢族，1967年3月出生，中共黨員，大專學歷，2001年3月任壽陽縣住建局副局長，2012年1月至今分管城建市政股和質安股（兼質安股股長），主要負責全縣建設項目的質量監管、安全生產及全縣的供氣、供熱等工作。該作為分管副局長，在2012年開展的安全生產專項整治和瓶裝液化石油氣市場專項整治行動中，對燃氣經營、燃氣使用的安全監管監督檢查不到位，對九龍液化氣站多次檢查發現的問題督促整改不力，對喜羊羊火鍋店使用燃氣存在的安全隱患排查不到位，對事故負有主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、降級處分。

17.尚玉林，男，漢族，1967年1月出生，中共黨員，本科學歷，2011年8月至今任壽陽縣住建局局長。該作為壽陽縣住建局局長，在2012年開展的安全生產專項整治和瓶裝液化石油氣市場專項整治行動中，對燃氣經營、燃氣使用安全工作重視不夠，組織不夠有力，對下屬日常監督檢查工作要求不嚴，對事故發生負有重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

18.薛曉剛，男，漢族，1966年1月出生，中共黨員，本科學歷，2011年8月至今任壽陽縣食品藥品監督管理局黨組書記、局長。該作為食品藥品監督管理局局長，機關內部管理混亂，在壽陽縣政府辦2012年10月中旬下發關于《在全縣開展瓶裝液化石油氣市場專項整治行動的通知》（縣政辦發〔2012〕89號）后，以未收到文件為由，沒有及時安排組織對餐飲行業瓶裝液化石油氣市場專項整治，對事故的發生負有重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

19.潘曉林，男，漢族，1961年12月出生，中共黨員，本科學歷，2011年5月至今任壽陽縣政府副縣長，分管住建、城鎮建設管理，協調聯系消防大隊工作。該作為分管住建、規劃和消防大隊的縣政府領導，對分管單位要求不夠嚴格，對燃氣經營、使用及消防存在的安全隱患排查整治不到位，對事故的發生負有重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

20.傅貴亨，男，漢族，1960年3月出生，中共黨員，本科學歷，2011年5月至今任壽陽縣委常委、縣政府常務副縣長。分管安全工作，協調聯系縣質監局。在2012年10月縣政府發出《在全縣開展瓶裝液化石油氣市場專項整治行動的通知》（縣政辦發〔2012〕89 號）后，作為專項行動領導組組長，未認真組織有關部門抓好落實，對此次事故的發生負有重要領導責任。

建議：給予記過處分。

（三）行政處罰建議。

 1.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第37條第三款和《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》（安監總局第42號令）第16條第一款之規定，應該對事故負有主體責任的壽陽縣喜羊羊火鍋店處罰50萬元至100萬元的罰款，鑒于店主已經在事故中死亡，無法執行，建議免予處罰；

2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第37條第三款和《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》（安監總局第42號令）第16條第一款之規定，建議對事故負有重要責任的壽陽縣九龍液化氣站處50萬元罰款，由省安監局執法總隊執行；

3.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第38條第三款和《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》（安監總局第42號令）第18條第三款之規定，建議對違規擴建喜羊羊火鍋店地下室采光窗井的前房主龐海有處上一年年收入60%的罰款。

（四）對相關問題的處理建議。

1.鑒于在調查山西煤層氣（天然氣）集輸有限公司壽陽分公司在施工作業中暴露出的管理混亂、違規作業等問題，建議責令山西省國新能源發展集團有限公司在集團范圍內舉一反三，認真整改，切實加強管理，完善制度，嚴格規程，徹查隱患，真正落實企業安全生產主體責任。

2.對于初步查證浙江慈溪生產的“遷耀”牌（初步認定是無證產品）、“家富”牌調壓器存在的問題，為從生產源頭地進行查處，建議移送浙江省安監、質監部門做進一步查處。

八、整改措施及建議

為深刻吸取本次事故教訓，防止類似事故再次發生，特提出如下對策措施和建議：

（一）要徹查“三合一”場所，加強人員密集場所的安全管理。

 各級政府要組織相關職能部門對“三合一”、“多合一”等隱患較多的場所進行摸底排查，建立臺賬。對不符合安全條件，存在安全隱患的經營場所要及時進行查處。要進一步加強對地下空間開發利用的監管，嚴厲打擊擅自開發利用地下空間建設的違法行為。

（二）切實加強液化石油氣經營使用各環節的安全管理。

 嚴格按照國家及行業標準及管理規定，加強對液化石油氣及調壓器的質量監測，杜絕不合格和劣質產品流入我省，保障用戶使用合格的液化石油氣、燃氣灶和調壓器。向用戶和單位廣泛宣傳液化石油氣安全使用的有關知識。所有使用液化石油氣場所必需加裝燃氣泄漏報警儀、強制通風等裝置。

（三）加大對城市燃氣管網建設經營單位安全監管力度。

盡管山西煤層氣（天然氣）集輸有限公司壽陽分公司與本起事故的發生無直接關系，但在事故調查中發現，該公司存在管理混亂、檔案資料不全、原始記錄缺失、未按國家有關規程施工、監理人員無證上崗等嚴重問題。建議晉中市政府組織對該公司進行一次安全專項檢查。同時建議省有關部門對全省煤層氣（天然氣）管道建設經營單位進行全面檢查，消除安全隱患，確保城市燃氣管網建設運營秩序，保障人民群眾生命財產安全。

                                        山西省晉中市壽陽縣“11·23”重大

                                            爆炸燃燒事故省政府調查組

                                                2013年1月30日