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溧陽雙菱電梯工程有限公司“8?2”一般高處墜落事故調(diào)查報告

事件回顧

2016年8月2日10時45分左右，溧陽雙菱電梯工程有限公司在位于海濱街的大港油田港西新城三期H2地塊（二標段）經(jīng)濟適用房項目（以下簡稱項目）9號樓安裝電梯時，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失為209.3萬元。

事故調(diào)查

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱安全生產(chǎn)法）和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準，成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、區(qū)建設和交通局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會和海濱街道辦事處等部門組成的溧陽雙菱電梯工程有限公司“8·2”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)人民檢察院大港反瀆職侵權(quán)局派員參加，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關事故單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

基本情況

（一）事故單位情況

溧陽雙菱電梯工程有限公司（以下簡稱雙菱公司）。

雙菱公司成立于2010年7月，為有限責任公司（國內(nèi)合資）。注冊資本：1500萬元人民幣；法定代表人：錢XX；住所：溧陽市竹簀鎮(zhèn)工業(yè)集中區(qū)；從業(yè)人員：1200余人；經(jīng)營范圍：電梯安裝、維修保養(yǎng)，機電設備安裝，起重、腳手架搭制。持有中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證（電梯），編號為TS3332563-2020。

（二）相關單位情況

1. 項目建設單位：天津市普豐房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱普豐公司）。

普豐公司成立于1998年7月，為有限責任公司（國有企業(yè)）。注冊資本：3000萬元人民幣；法定代表人：趙XX；注冊地址：天津市濱海新區(qū)海濱街幸福路820號；從業(yè)人數(shù)：100余人；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)，建筑安裝工程施工等。

2. 項目總包單位：天津天房建設工程有限公司（以下簡稱天房公司）。

天房公司成立于1995年3月，為有限責任公司（國有企業(yè)）。注冊資本：16000萬元人民幣；法定代表人：熊XX；注冊地址：天津華苑產(chǎn)業(yè)區(qū)海泰發(fā)展六道6號海泰綠色產(chǎn)業(yè)基地K2座7門502室-11；從業(yè)人數(shù)：2000余人；經(jīng)營范圍：民用、工業(yè)、交通建設城市基礎設施項目施工總承包，建筑裝修等。具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)總承包一級企業(yè)資質(zhì)。

3. 項目電梯專業(yè)承包單位：上海三菱電梯有限公司（以下簡稱三菱公司）。

三菱公司成立于1986年12月，為有限責任公司（中外合資）。注冊資本：15526.9363萬美元；法定代表人：范XX；注冊地址：上海市閔行區(qū)江川路811號；從業(yè)人數(shù)：2000余人；經(jīng)營范圍：制造、銷售電梯及零部件，銷售三菱電梯相關產(chǎn)品及零部件，提供電梯的安裝、改造、維修和保養(yǎng)服務。持有中華人民共和國特種設備制造許可證和特種設備安裝改造維修許可證（電梯）。

4. 項目監(jiān)理單位：天津市華泰建設監(jiān)理有限公司（以下簡稱華泰公司）。

華泰公司成立于1989年4月，為有限責任公司（股份合作）。注冊資本：1014萬元人民幣；法定代表人：李X；注冊地址：天津市河西區(qū)解放南路351號新海大廈12層；從業(yè)人數(shù)：1270余人；經(jīng)營范圍：建設工程監(jiān)理，項目管理咨詢（不含中介），設備安裝工程監(jiān)理等。具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級、機電安裝工程監(jiān)理乙級等資質(zhì)。

（三）項目承發(fā)包情況

1. 項目主體承發(fā)包情況。普豐公司與天房公司簽訂《大港油田港西新城三期H2地塊（二標段）經(jīng)濟適用房項目（5-12號樓）施工合同》，建筑面積為46119.41平方米，合同價款為12521.7345萬元，雙方簽訂合同的開工期為2015年2月15日，竣工期為2017年9月30日。2015年3月5日，雙方又簽訂了《承包商工程施工項目安全生產(chǎn)協(xié)議書》，明確了雙方的責任、權(quán)利和義務。工程主體已竣工。

2. 項目電梯安裝工程承發(fā)包情況。2015年9月4日，普豐公司與三菱公司簽訂《大港油田港西新城經(jīng)濟適用房項目（三期）設備安裝合同》，合同價款為340.34萬元（包括安裝費為265.94萬元，維保費為74.4萬元），安裝由三菱公司生產(chǎn)的62部電梯。合同中明確電梯安裝開始時間為2016年4月1日，電梯安裝完成時間為2016年7月30日，電梯驗收完成時間為2016年9月30日。2016年4月20日，普豐公司與三菱公司濱海分公司又簽訂了《承包商工程施工項目安全生產(chǎn)協(xié)議書》，明確了雙方的責任、權(quán)利和義務。事故發(fā)生時電梯安裝工程未完成。

3. 項目電梯安裝工程項目委托情況。2016年4月7日，三菱公司與雙菱公司簽訂《產(chǎn)品安裝工程項目委托合同》和《產(chǎn)品委托安裝工程項目安全協(xié)議》，將其承攬的62部電梯安裝工程項目委托給雙菱公司來完成，合同價款為98.0443萬元，預計開工日期為4月7日，雙方簽訂的《安全協(xié)議》中未明確三菱公司的安全生產(chǎn)管理職責。

2016年4月18日，三菱公司向普豐公司提交委托書，委托雙菱公司到F1、H2地塊經(jīng)濟適用房項目安裝62部電梯，征得普豐公司同意。

4. 項目監(jiān)理情況。2014年1月20日，普豐公司與華泰公司簽訂《大港油田港西新城E、F1、H2地塊經(jīng)濟適用房項目委托監(jiān)理合同》，工程規(guī)模為266512平方米，合同價款為1400.8273萬元。監(jiān)理范圍包括施工全過程的“四控、兩管、一協(xié)調(diào)”，其中監(jiān)理依據(jù)和相關服務依據(jù)是業(yè)主與第三方簽訂的“合同或協(xié)議”。雙方簽訂合同的監(jiān)理（施工階段）期限為2014年2月28日至2016年6月30日，其他相關服務期限為2016年6月30日至2018年6月30日。

2014年1月23日，普豐公司與華泰公司又簽訂《大港油田港西新城E、F1、H2地塊經(jīng)濟適用房項目監(jiān)理工程補充協(xié)議》，對監(jiān)理造價進行了修改，總價款為479.7216萬元。

事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年8月2日10時30分左右，雙菱公司電梯安裝人員王X、侯XX和周X,3人在9號樓進行電梯對重框就位施工，侯XX在樓頂機房，王X和周X在樓的18層井道口處配合工作。

10時33分左右，侯XX從機房的預留孔中將一段直徑為2.5厘米的麻質(zhì)繩索垂放到電梯井的18層，王X用鋼筋鉤勾到繩索后交給了周X，周X將該繩索系在手拉葫蘆的掛鉤上，侯XX通過繩索把手拉葫蘆提到機房，并將手拉葫蘆掛在已固定在橫梁上帶吊耳的鋼絲繩上。隨后從機房出來下到18層，三人把對重框移動到井道口處，侯XX和周X兩人將手拉葫蘆的起重鏈條與對重框連接好。王X操作手拉葫蘆牽引對重框，侯XX在對重框左側(cè)、周X在對重框右側(cè)扶著對重框。

10時45分左右，當對重框緩慢進入井道時，手拉葫蘆和對重框一同墜入井道，周X隨著對重框墜落到一樓電梯轎廂上。

（二）事故處置情況

事故發(fā)生后，雙菱公司立即撥打了120電話，并將墜落的周X救出，120救護車將其送往醫(yī)院進行搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。雙菱公司對事故現(xiàn)場進行保護，并按規(guī)定時限將事故情況上報區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局。

8月7日，雙菱公司與死者家屬達成了善后賠償協(xié)議，善后工作已妥善解決。

事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

該起事故造成1人死亡。死亡人員，周X，男，22歲，電梯安裝工，江蘇省溧陽人。

（二）直接經(jīng)濟損失

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）的規(guī)定，認定該事故造成的直接經(jīng)濟損失為209.3萬元。

事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

手拉葫蘆從固定其掛鉤的鋼絲繩上脫鉤，造成手拉葫蘆和對重框墜落，手扶對重框的周X未系安全帶，隨對重框一同墜落。

脫扣原因分析：

一是作業(yè)人員違反《手拉葫蘆安全規(guī)則》（ JB 9010-1999），在手拉葫蘆掛鉤上系直徑為2.5厘米的繩索，形成繩結(jié)，占據(jù)了掛鉤鉤頭大部分位置，造成固定手拉葫蘆的鋼絲繩掛在了鉤頭鉤口部位，受力點偏向；二是作業(yè)人員在將對重框從電梯井口往井道吊運時斜吊。

（二）間接原因

1. 雙菱公司落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位。

（1）未按照有關規(guī)定在工程開工前根據(jù)電梯安裝的特點及危險因素對電梯安裝人員進行安全教育和培訓；未向電梯安裝人員如實告知在安裝電梯對重框時存在的危險因素和防范措施。

（2）電梯對重框吊裝期間，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，安全措施未落實。

（3）未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除手拉葫蘆在作業(yè)中存在的事故隱患。

2. 三菱公司履行委托單位安全管理職責不到位。

（1）三菱公司與雙菱公司簽訂的《產(chǎn)品安裝工程項目委托合同》和《產(chǎn)品委托安裝工程項目安全協(xié)議》，未明確自身的安全生產(chǎn)管理職責。

（2）對雙菱公司安裝電梯的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和定期檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝作業(yè)中存在的事故隱患。

3. 華泰公司履行安全監(jiān)理職責不到位。

（1）未嚴格按照項目監(jiān)理部制定的《安全文明施工監(jiān)理實施細則》，對電梯安裝人員自身佩戴安全防護用品情況進行經(jīng)常性檢查，致使電梯安裝人員周X未佩戴安全帶這一違規(guī)行為未得到及時制止和糾正。

（2）未采取管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝人員未佩戴安全帶及手拉葫蘆固定作業(yè)中的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，溧陽雙菱電梯工程有限公司“8·2”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1. 錢XX，雙菱公司法定代表人兼董事長，安全生產(chǎn)工作第一責任人，全面負責公司管理工作。未履行安全生產(chǎn)管理職責。督促、檢查本單位在天房公司項目部的安全生產(chǎn)工作不到位；組織安排安全檢查工作不力，未消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，對其處以2015年年收入30%的罰款。

2. 范XX，三菱公司法定代表人兼董事長，全面負責公司管理工作。未履行安全生產(chǎn)管理職責。督促、檢查本單位在天房公司項目部的安全生產(chǎn)工作不到位；未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，對其處以2015年年收入30%的罰款。

3. 李XX，華泰公司總經(jīng)理，全面負責公司管理工作。未履行安全生產(chǎn)管理職責。督促、檢查本單位在天房公司項目部的安全生產(chǎn)工作不到位；組織安排安全檢查工作不力，未消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，對其處以2015年年收入30%的罰款。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

1. 雙菱公司

履行企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任不到位。未按照有關規(guī)定在工程開工前根據(jù)電梯安裝的特點及危險因素對電梯安裝人員進行安全教育和培訓；未向電梯安裝人員如實告知在安裝電梯對重框時存在的危險因素、防范措施；電梯對重框吊裝期間，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，安全措施未落實；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，未采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除手拉葫蘆在作業(yè)中存在的事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十條和第四十一條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，對其處以35萬元人民幣的罰款。

2. 三菱公司

履行委托單位安全管理職責不到位。三菱公司與雙菱公司簽訂的《產(chǎn)品安裝工程項目委托合同》和《產(chǎn)品委托安裝工程項目安全協(xié)議》，未明確自身的安全生產(chǎn)管理職責；對雙菱公司安裝電梯的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和定期檢查不到位，對雙菱公司安裝電梯的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和定期檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝作業(yè)中存在的事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款和第四十六條第二款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，對其處以20萬元人民幣的罰款。

3. 華泰公司

履行安全監(jiān)理職責不到位。未嚴格按照項目監(jiān)理部制定的《安全文明施工監(jiān)理實施細則》，對電梯安裝人員自身佩戴安全防護用品情況進行經(jīng)常性檢查，致使電梯安裝人員周X未佩戴安全帶這一違規(guī)行為未得到及時制止和糾正；未采取管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝人員未佩戴安全帶及手拉葫蘆固定作業(yè)中的事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款和第四十三條第一款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。建議濱海新區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，對其處以20萬元人民幣的罰款。

事故防范和整改措施

（一）雙菱公司

要根據(jù)電梯安裝的特點及危險因素，加強對電梯安裝人員的安全教育和培訓，向他們?nèi)鐚嵏嬷诎惭b電梯過程中存在的危險因素、防范措施和事故應急措施；要嚴格執(zhí)行本單位制定的規(guī)章制度和操作規(guī)程，要為電梯安裝人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督、教育他們按照規(guī)定佩戴安全防護用品；電梯安裝期間，要指派專人負責施工現(xiàn)場安全管理工作，要及時制止和糾正電梯安裝人員的違規(guī)作業(yè)行為，要嚴格遵守《手拉葫蘆安全規(guī)則》，吊鉤應在重物重心的鉛垂線上，起吊重物必須作到垂直起升，嚴防重物傾斜、翻轉(zhuǎn)；要建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝過程中存在的事故隱患。

（二）三菱公司

要依法依規(guī)在簽訂的合同中明確雙方的安全生產(chǎn)管理職責；要對雙菱公司安裝電梯的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理和定期檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改。

（三）華泰公司

要按國家強制性標準實施監(jiān)理，嚴格落實安全檢查制度，跟蹤、檢查施工單位整改落實情況，確保整改到位；要嚴格按照項目監(jiān)理部制定的《安全文明施工監(jiān)理實施細則》，檢查電梯安裝人員自身安全防護用品佩戴情況；要采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除電梯安裝環(huán)節(jié)存在的事故隱患。

  溧陽雙菱電梯工程有限公司

“8·2”一般高處墜落事故調(diào)查組