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保定一液化天然氣氣化供氣站“4.15”火災(zāi)事故調(diào)查

2019年4月15日14時28分，保定光陽天然氣利用有限公司設(shè)置在保定華聯(lián)領(lǐng)世科技有限責(zé)任公司內(nèi)的液化天然氣(LNG)氣化供氣站，在給儲罐加氣過程中，（LNG）液化天然氣泄漏發(fā)生閃燃事故，事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失30余萬元。

由于該液化天然氣(LNG)氣化供氣站位于京廣線保定南至于家莊間下行139公里400米線路左側(cè)，與鐵路中心線僅有21米，保定華聯(lián)領(lǐng)世科技有限公司圍墻內(nèi)液化天然氣(LNG)氣化供氣站內(nèi)大火沖過圍墻并引燃了鐵路沿線旁的樹木和綠化帶，致使中國鐵路北京局于15時30分左右扣停途徑該區(qū)段列車，T175次等六趟列車晚點，當日16時24分恢復(fù)正常運行。

事故發(fā)生后，河北省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)和保定市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省委書記王東峰、省長許勤分別作出重要批示，要求全力做好事故處置，盡快查明事故原因，嚴肅追究有關(guān)人員責(zé)任，同時要進一步采取措施，做好風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理，堅決防范遏制重特大事故和嚴重社會影響的事故再次發(fā)生。省應(yīng)急管理廳、交通廳派人員趕往事故現(xiàn)場，實地查驗事故發(fā)生情況，指導(dǎo)事故調(diào)查和處理工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《鐵路安全管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，2019年4月16日，經(jīng)保定市人民政府批準，成立了由保定市人民政府調(diào)研員董俊杰任組長，市應(yīng)急管理局、市消防支隊、市交通運輸局、市住建局、市綜合執(zhí)法局、市總工會和競秀區(qū)人民政府等有關(guān)單位人員及專家組成的“保定光陽天然氣利用有限公司液化天然氣氣化供氣站“4?15”火災(zāi)事故調(diào)查組”(以下簡稱“事故調(diào)查組”)。并邀請市紀委監(jiān)委派員參加，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料和專家論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、直接經(jīng)濟損失和社會影響等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，制定了防范事故和改進工作的措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故涉及相關(guān)單位及設(shè)備情況

（一）保定光陽天然氣利用有限公司（以下簡稱光陽天然氣公司）。該公司成立于2010年4月，位于保定市高新區(qū)北三環(huán)6799號，注冊資本1000萬元，法定代表人趙通，2018年10月更換營業(yè)執(zhí)照。2017年4月取得《道路危險貨物運輸許可證》。2014年5月取得《燃氣經(jīng)營許可證》?，F(xiàn)有工作人員65 人，安全管理人員 5人，下設(shè)市場部、運輸部、工程部、財務(wù)部、運營部、綜合部。經(jīng)營范圍：天然氣銷售、天然氣管道施工、燃氣汽車加氣站（壓縮天然氣）、道路危險物品運輸（2類1項）。

（二）保定華聯(lián)領(lǐng)世科技有限責(zé)任公司（以下簡稱華聯(lián)公司）。成立于1997年3月，位于保定市競秀區(qū)富昌鄉(xiāng)大祝澤村，注冊資本1100萬元，法定代表人柴妍妍，總經(jīng)理陳磊，2019年3月更換營業(yè)執(zhí)照?，F(xiàn)有員工23人，下設(shè)辦公室、銷售部、外貿(mào)部、質(zhì)控部、財務(wù)部、安全生產(chǎn)部。經(jīng)營范圍：建材研發(fā)，建筑用膠粉加工等。

（三）液化天然氣儲罐。事發(fā)液化天然氣儲罐位于華聯(lián)公司廠區(qū)內(nèi)，由光陽天然氣公司2017年1月投資建設(shè)，容積為30立方米，可承裝液化天然氣11噸左右。2017年6年，由競秀區(qū)市場監(jiān)督管理局頒發(fā)《河北省特種設(shè)備使用登記證》。

（四）液化天然氣罐車。事發(fā)液化天然氣罐車為光陽天然氣公司所有，2017年3月從河北邯鄲新興能源裝備股份有限公司購買，購車價為31.5萬元，容積為52.6立方米，2019年3月由河北省特種設(shè)備監(jiān)督檢驗研究院年度檢驗合格，安全閥2019年3月由河北省特種設(shè)備監(jiān)檢驗研究院年度檢驗合格。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

4月13日15時左右，光陽天然氣公司司機曹之浩和押車員趙志輝將載有11噸天然氣罐車駛?cè)肴A聯(lián)科技公司院內(nèi)天然氣儲罐卸載區(qū)后，曹之浩、趙志輝將車頭開走。15日9時左右，光陽天然氣公司操作員秦健和鄭碩（其中鄭碩無特種設(shè)備作業(yè)人員證）駕車來到華聯(lián)科技公司做卸車準備，期間外出，12時左右返回華聯(lián)科技公司開始卸車。13時30分左右卸車完畢后，秦健和鄭碩找華聯(lián)科技公司有關(guān)人員通知過泵。此時，罐車內(nèi)剩余天然氣1噸左右。14時左右，曹之浩和趙志輝駕駛天然氣罐車車頭駛?cè)肴A聯(lián)科技公司卸載區(qū)，連接好罐車罐體，關(guān)閉罐車罐體后門，拆卸罐車支撐，此時趙志輝聽到罐車尾部氣體泄漏聲音，迅速到華聯(lián)科技公司辦公樓前向操作員秦健和鄭碩報告。秦健和鄭碩趕到卸載區(qū)后看到罐車尾部已經(jīng)著火，立即通知華聯(lián)科技公司負責(zé)人。華聯(lián)科技公司負責(zé)人安排員工切斷所有電源，并向119報警。大火持續(xù)燃燒又將罐車附近的空溫式汽化器天然氣管道燒壞導(dǎo)致固定儲罐內(nèi)天然氣持續(xù)外泄使火勢進一步蔓延。

（二）救援處置情況。

15日14時37分，保定市消防支隊接到火警報告，出動15輛消防車于14時53分左右到達現(xiàn)場進行滅火。競秀區(qū)委、區(qū)政府組織人員對相關(guān)路段進行了警戒。市政府秘書長王保輝趕赴現(xiàn)場指揮。市應(yīng)急管理局、市生態(tài)環(huán)境局、市住建局、市公安交警支隊等部門領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場處置。16時，火情處置完畢，無人員傷亡。

事故發(fā)生后，考慮到已卸載到固定儲罐中液化天然氣的安全，4月16日20時左右，光陽天然氣公司另外調(diào)來一輛罐車將儲罐中的液化天然氣回裝轉(zhuǎn)移。為確保裝車作業(yè)安全，保定市應(yīng)急管理局和競秀區(qū)應(yīng)急管理局有關(guān)人員帶領(lǐng)專家現(xiàn)場監(jiān)督、指導(dǎo)，經(jīng)過近四個小時的作業(yè)將儲罐中液化天然氣安全轉(zhuǎn)移。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因。

1.液化天然氣罐車尾部閥組廂內(nèi)安全放散閥因罐車內(nèi)壓力超壓起跳，起跳泄放的天然氣分別從出口接口密封處和天然氣放散管口持續(xù)放散。泄漏的天然氣及放散管放散的天然氣迅速擴散，遇周圍著火源（罐車東側(cè)約12米廠區(qū)北圍墻內(nèi)華聯(lián)科技公司實驗室工作狀態(tài)的馬弗爐高溫?zé)霟岜砻妫┌l(fā)生閃燃是造成本次事故的直接原因。

2.由于液化天然氣罐車安全放散管口直接對著固定罐的空溫氣化器，泄漏的天然氣持續(xù)燃燒將空溫式汽化器天然氣管道燒壞又導(dǎo)致固定儲罐內(nèi)天然氣外泄使火勢進一步蔓延。

（二）間接原因。

1.光陽天然氣公司。

（1）未履行新建項目安全設(shè)施與主體工程“三同時”規(guī)定。違反《鐵路工程設(shè)計防火規(guī)范》（TB10063—2016）3.1.3—2關(guān)于液化烴罐外壁與鐵路正線防火間距為55米的規(guī)定（經(jīng)實地測量，從管體外壁距離鐵路中心線只有18.5米）。違反《安全生產(chǎn)法》第二十九條規(guī)定，對用于生產(chǎn)、儲存、裝卸危險物品的建設(shè)項目，未按照國家有關(guān)規(guī)定進行安全設(shè)施設(shè)計和安全評價，消防設(shè)施不符合要求。

（2）未按《安全生產(chǎn)法》要求制定作業(yè)安全操作規(guī)程、現(xiàn)場應(yīng)急預(yù)案并進行演練，氣體泄漏后未能及時正確處置，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（3）未按要求開展風(fēng)險辨識和隱患排查，對員工教訓(xùn)培訓(xùn)不到位，安排未取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》人員鄭碩進行操作。裝卸操作人員秦建和鄭碩，安全知識不足，未及時發(fā)現(xiàn)隱患。

（4）在裝卸作業(yè)中，未安排專人進行現(xiàn)場安全檢查和管理，未及時發(fā)現(xiàn)周圍火源等事故隱患并消除。

2.華聯(lián)科技公司。

將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包給光陽天然氣公司，未與其簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對承包單位的安全生產(chǎn)工作未進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未對現(xiàn)場作業(yè)進行監(jiān)督檢查。

3.競秀區(qū)政府、競秀區(qū)富昌鄉(xiāng)政府。

競秀區(qū)政府對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不明確，屬地監(jiān)管責(zé)任和監(jiān)管制度落實不到位，使華聯(lián)公司長期脫離有效監(jiān)管，問題隱患不能及時發(fā)現(xiàn)整改；競秀區(qū)富昌鄉(xiāng)政府安全發(fā)展理念樹得不牢，安全生產(chǎn)監(jiān)管能力差，監(jiān)管人員責(zé)任心不強，對企業(yè)督導(dǎo)檢查流于形式，使華聯(lián)公司風(fēng)險辨識、隱患排查落實不到位，隱患長期存在。

4.高新區(qū)管委會。

作為光陽天然氣公司安全生產(chǎn)監(jiān)管單位，未發(fā)現(xiàn)該公司在建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”規(guī)定的落實、風(fēng)險辨識和隱患排查、教育培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案制定等方面存在嚴重問題隱患，未督促整改。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任落實不到位，工作現(xiàn)場作業(yè)人員操作處置不當，監(jiān)管部門隱患排查整治不徹底引發(fā)的一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任分析及處理建議

根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況和原因分析，認定下列人員和單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：

（一）建議給予政紀處分的人員。

張子騫，競秀區(qū)富昌鄉(xiāng)武裝部長。主管安全生產(chǎn)工作，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。

依據(jù)2018年12月12日中共保定市委辦公廳 保定市人民政府辦公廳印發(fā)的《保定市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制落實規(guī)定》第二條、第五條、第十三條等相關(guān)規(guī)定，建議給予張子騫行政警告處分。處理結(jié)果報保定市應(yīng)急管理局備案。

（二）建議給予行政處罰的人員。

１.趙通，光陽天然氣有限公司法定代表人，負責(zé)公司全面工作。未按照《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)進行認真落實，未按要求督促、檢查供氣站的安全生產(chǎn)工作、及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，安排未取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》人員操作，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》九十二條第一項之規(guī)定，建議給予其上一年年收入３0%的罰款即人民幣2.1萬的行政處罰。

２.鄭碩，光陽天然氣公司裝卸操作人員，在未取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》的情況下，違規(guī)進行“LNG液化天然氣罐車”卸液工作。卸液過程中安全檢查不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)隱患，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第(七)款規(guī)定，給予鄭碩2萬元的經(jīng)濟處罰。

3.秦建，光陽天然氣公司裝卸操作人員，負責(zé)液化天然氣裝卸工作，在“LNG液化天然氣罐車”卸液過程中安全檢查不徹底，未及時發(fā)現(xiàn)隱患，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（安監(jiān)總局令15號）第四十五條第（一）項之規(guī)定，給予秦建1萬元的經(jīng)濟處罰。

（三）建議給予行政處罰的單位。

１.光陽天然氣公司。未按《安全生產(chǎn)法》要求，對華聯(lián)科技有限公司液化天然氣氣化供氣站履行“三同時”手續(xù)，存在儲罐沒有安全接地、電器不防爆等多處隱患。未制定作業(yè)安全操作規(guī)程，在裝卸作業(yè)中，未安排專人進行現(xiàn)場安全檢查和管理，未對員工進行培訓(xùn)教育，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，建議給予光陽天然氣公司49萬元罰款的行政處罰。

２.華聯(lián)科技公司。未按要求對光陽天然氣公司在本單位工作定期進行安全檢查，在此次卸液工作中未進行現(xiàn)場監(jiān)督，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，建議給予華聯(lián)科技公司49萬元罰款的行政處罰。

（一）、（二）、（三）項行政處分、處罰由競秀區(qū)人民政府負責(zé)，處理結(jié)果報保定市應(yīng)急管理局備案。

（四）給予其他處理的單位。

1.責(zé)成競秀區(qū)富昌鄉(xiāng)政府向競秀區(qū)政府做出深刻書面檢查。

２.責(zé)成競秀區(qū)政府向保定市政府做出深刻書面檢查。并在全市進行通報批評。

３.責(zé)成高新區(qū)管委會向保定市政府做出深刻書面檢查。并在全市進行通報批評。

上述檢查報保定市應(yīng)急管理局備案。

五、事故防范和整改措施

（一）光陽天然氣公司要在停業(yè)停產(chǎn)整頓的基礎(chǔ)上，認真吸取事故教訓(xùn)，建立健全企業(yè)“三項制度”，加強職工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，加大隱患排查力度。將華聯(lián)科技公司院內(nèi)的液化天然氣氣化供氣站拆除，消除事故隱患，嚴防類似事故再次發(fā)生。

（二）華聯(lián)科技公司能源存儲區(qū)域距離京廣客運鐵路最近處不足18米，建議由競秀區(qū)應(yīng)急管理局監(jiān)督該公司按照國家法律法規(guī)和標準規(guī)程要求重新規(guī)劃燃料使用種類和方式。

（三）依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《鐵路安全管理條例》、《鐵路建設(shè)設(shè)計規(guī)范》，在全市開展安全生產(chǎn)建設(shè)項目“三同時”履行情況專項檢查，重點對鐵路沿線所有生產(chǎn)經(jīng)營單位建設(shè)項目“三同時”履行情況進行檢查。凡未落實要求的，責(zé)令制定計劃、措施，限期整改。

（四）在全市范圍內(nèi)推進安全生產(chǎn)“雙控”機制建設(shè)，組織企業(yè)按照“一企一標準、一崗一清單”標準，建立健全隱患排查和風(fēng)險管控責(zé)任清單，將安全生產(chǎn)主體責(zé)任明確到具體崗位和從業(yè)人員。督促企業(yè)嚴格落實清單，規(guī)范企業(yè)安全管理，強化員工教育培訓(xùn)，有效遏制“三違”引發(fā)的安全生產(chǎn)事故。

（五）組織全市各縣（市、區(qū)）政府、開發(fā)區(qū)管委會嚴格按照《鐵路安全管理條例》，對鐵路沿線安全保護區(qū)內(nèi)的生產(chǎn)企業(yè)、建筑工地、物流倉儲、林區(qū)草原、水利設(shè)施以及燃氣、壓力、電力管線等可能存在安全隱患的重點處所，以及在鐵路沿線或跨鐵路施工、危險運輸?shù)壬a(chǎn)經(jīng)營活動開展隱患排查，積極推動有關(guān)單位和部門做好轄區(qū)內(nèi)影響鐵路運輸安全的整治工作。

（六）嚴格對鐵路沿線生產(chǎn)經(jīng)營單位負責(zé)人進行培訓(xùn)，強化安全意識，掌握《安全生產(chǎn)法》、《鐵路安全管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，確保職責(zé)履行到位。

保定光陽天然氣利用有限公司液化天然氣氣化供氣站

“4.15”火災(zāi)事故調(diào)查組

２０１９年５日１７日